Рис. 6.5. Ультрамикроскопический уровень морфологических признаков ударно-волновых расщепляющих повреждений в мякотном нервном волокне
Наряду с дефектами костей и их скелетированием рентгенологически в пределах I и II уровней определялось локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками, выявлялись линии многооскольчатых переломов с выбросом осколков за пределы отслоенных лоскутов мягких тканей, продольные трещины диафизов длинных трубчатых костей. В проксимальных отделах разрушенного сегмента иногда встречались косые или винтообразные диафизарные переломы, не связанные с основной зоной разрушения костей и мягких тканей, что, по-видимому, отражало ротационный, ад- или абдукционный вектор ударных воздействий на поврежденный сегмент.
Итак, принципиально важной закономерностью является то обстоятельство, что верхней границей уровня контузии мягких тканей при минно-взрывных ранениях является не линия суставной щели ближайшего сохранившегося сустава, а анатомическая граница вскрытого костно-фасциального футляра. Мышцы вышележащего сегмента конечности оказываются как бы защищенными своими фиброзными влагалищами. Протяженность уровня контузии тканей определяется проксимальной границей футляров сохранившейся части разрушенного сегмента конечности.
III зона — коммоции тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, нарушением сосудистого тонуса, снижением дренажных свойств емкостных сосудов, реактивными изменениями аксонов отдельных периферических нервов, что и предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции, преимущественно подфасциальных тканей.
В мышечной ткани отмечается очаговая зернистая дистрофия мышечных волокон. Максимум этих изменений концентрируется в областях, непосредственно примыкающих к основному сосудисто-нервному пучку. В самом пучке заметен отек паравазальной и параневральной клетчатки, микрокровоизлияния в области vasavasorum. При помощи ангиографии удается выявлять отрывы мелких артерий от основной магистрали с экстравазацией контрастной массы вдоль сосудистой щели и сегментарным исчезновением рисунка боковых сосудов. Таким образом, ткани сохранившегося при взрыве мины сегмента конечности претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения, которые локализуются главным образом в области основного сосудисто-нервного пучка.
Проведенные морфологические исследования дают основание утверждать, что фасциальный каркас конечности является своеобразным кондуктором распространения ударной волны в тканях повреждаемых сегментов. Напротив, при сохранении целостности соединительно-тканного каркаса — фасциальный аппарат является защитным экраном для подфасциальных структур. По-видимому, ударные волны, преобразуясь в футлярах разрушенного сегмента в гидродинамические, распространяются в проксимальном направлении прежде всего по сосудистым магистралям, определяя повреждения смежных и отдаленных сегментов.
Исходя из изложенных фактических данных, можно предположить, что любая ампутация конечности при минно-взрывном ранении не будет радикальной с точки зрения возможности выполнения ее в неизмененных тканях. При ампутации голени в сохраняемой культе будут оставаться необратимые очаговые нарушения в мышцах и сосудах (II зона). При ампутации бедра операционная рана будет располагаться в зоне выраженных расстройств макро- и микрогемоциркуляции (III зона). Безусловно, чем дистальнее уровень отрыва конечности, тем количественное выражение выявленных нарушений окажется меньшим. Однако исключить их неблагоприятное влияние на дальнейшее течение репаративных процессов в тканях конечности полностью нельзя. Это подтверждают морфологические исследования, проведенные в послеоперационном периоде.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.