Особенности механогенеза и структурно-функциональных нарушений органов и тканей при различных видах взрывных поражений, страница 20

Большое значение при взрывных поражениях имеет изменение значимости возбудителей гнойно-септических осложнений в динамике раневого процесса. Так, например, если возбудители газовой гангрены наиболее актуальны до проведения первичной хирургической обработки боевых ран, то в послеоперационном периоде частота их выделения резко снижается, и на 3—10-е сутки лечения эти микроорганизмы достаточно редко обнаруживают в патологическом материале. Напротив, деферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonasaeniginosa, Acinetobacterspp., Alcaligenesfaecalisи др.) обычно не обнаруживают в ранах до проведения первичной хирургической обработки, а на 3-10-е сутки после ранения частота их выделения может увеличиваться до 41—72%. Следует иметь в виду, что при грубом нарушении принципов военно-полевой хирургии (неадекватная первичная хирургическая обработка, наложение первичных швов на огнестрельную рану и др.) этиологическая роль возбудителей клостридиальной инфекции может существенно возрастать.

Н. Н. Еланский (1945) в сменяемости микрофлоры огнестрельных ран во время Великой Отечественной войны различал три периода. В первом периоде (1—7-й день после ранения) преобладали возбудители клостридиальной инфекции и стрептококки. Во втором периоде (8—20-й день) появлялось большое количество неспороносных бактерий (кишечная палочка, вульгарный протей и др.) на фоне постепенного исчезновения клостридий. В третьем периоде оставались главным образом стафило- и стрептококки. Несколько иная картина смены микробного «пейзажа» огнестрельных ран описана В. М. Мельниковой (1915). В начале развития раневого процесса в ранах преобладали клостридии, затем стрептококки, на смену которым приходили кишечная палочка и гемолитические стафилококки, сохранявшиеся до конца раневого процесса.

Как показали проведенные нами клинико-микробиологические исследования, закономерности смены раневой микрофлоры при современных боевых повреждениях коренным образом изменились. Анализ полученных данных позволил выделить в динамике возбудителей раневой инфекции три периода.

Первый («догоспитальный») период (с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки раны) характеризовался преобладанием в тканях раны «первичной» («уличной») микрофлоры: клостридии, ста-фило-, стрепто- и энтерококков, спорообразующих аэробных бацилл, коринебактерий, а также отдельных представителей энтеробактерий (Es-chericiacoli, Citrobacterspp., Proteusspp.), появляющихся при длительной (свыше 24 ч) задержке раненых на догоспитальном этапе.

Для второго («переходного») периода (спустя 1—2 суток после первичной хирургической обработки раны) характерно появление в огнестрельной ране представителей вторичной («госпитальной») микрофлоры на фоне неполной элиминации первичной («уличной») микрофлоры.

Основным содержанием третьего («госпитального») периода (спустя трое суток после проведения первичной хирургической обработки раны) являлось доминирование в ране полирезистентных к антибиотикам «проблемных возбудителей», к которым относятся Pseudomonasaeruginosa, Acitenobacterspp., Alcaligenesfaecalis, Staphylococcusaureus, Enterobacterspp.., Citrobacterspp., Serratiamarcescens, Klebsiellapneumoniae, Providenciaspp., Enterococcusspp. и некоторые другие микроорганизмы.

Как показывает опыт работы в очагах массовых санитарных потерь, возможности лабораторных отделений военных госпиталей и полевых лечебных учреждений довольно ограничены. Трудоемкость, длительность и массовый характер проводимых ими исследований не позволяют проводить полноценное микробиологическое обследование каждого раненого. В связи с этим знание закономерностей смены возбудителей в динамике раневого процесса помогает лечащему врачу грамотно обосновать тактику рациональной антимикробной профилактики и терапии гнойно-септических инфекций при современной боевой хирургической травме.