Диафрагмальные грыжи. Классификация, диагностика и лечение

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Классификация

1.  Врожденные и приобретенные (в т. ч. травматические)

2.  Истинные (имеют грыжевой мешок) и ложные

3.  Фиксированные и нефиксированные

4.  Неосложненные и осложненные (кровотечение, перфорация и ущемление)

5.  По локализации: а) «слабых мест» (Бохдалека, Ларрея, грудинной части диафрагмы)

б) естественных отверстий: ПОД, аорты, нижней полой вены в) атипичных локализаций (куполов диафрагмы, чаще травматические)

6.  Грыжи ПОД:

а) скользящие: пульсионные, тракционные и смешанные

1.  пищеводные

2.  кардиальные

3.  кардиофундальные

4.  гигантские б) параэзофагеальные

1.  фундальные

2.  антральные

3.  кишечные

4.  кишечно-желудочные

5.  сальниковые

Клиника грыж слабых мест:

Очень пестрая!

Синдромы:     1. гастро-интестинальный

2. кардио-респираторный

1.  Боли в эпигастрии

2.  Боли в грудной клетке

3.  Боли в подреберьях

4.  Одышка

5.  Сердцебиение

6.  Урчание в грудной клетке

7.  Усиление одышки лежа

8.  Рвота принятой пищей

9.  Парадоксальная дисфагия

Объективно:

1.  Уменьшение подвижности половины грудной клетки

2.  Сглаженность межреберий

3.  Западение живота

4.  Притупление или тимпанит

5.  Перистальтика при аускультации над грудной клеткой

6.  Шум плеска

Диагностика:

1.  Рентгенография: перемещение желудка или кишечника или печени или селезенки выше диафрагмы (без бария или с барием)

2.  Диагностический пневмоперитонеум (воздух пойдет выше диафрагмы)

Лечение: - хирургическое

1.  Справа в 4 межреберье

2.  Слева в 6-7 межреберьях

3.  При парастернальных грыжах – лапаротомия

Низведение органа в брюшную полость, разделение спаек, ушивание дефекта диафрагмы местными тканями или аллопластика, при некрозе органа – его удаление.

Осложнения: ущемление!!! - резкие боли с характерной иррадиацией в спину, лопатку.

Клиника грыж ПОД

А) скользящих. В основном клиника рефлюкс–эзофагита!

1.  Боли за грудиной как при ИБС

2.  Симптом «шнурования ботинка»

3.  Отрыжка, изжога, срыгивание

4.  Избыточная саливация во сне

5.  Дисфагия

6.  Кровотечения ® анемия

Диагностика:

1. Рентгенология, стоя и лежа, проба Вальсальвы
2. эзофагоскопия
3. рН – метрия (в пищеводе рН ниже 4.0 вместо нормы в 6.0-8.0).

Лечение:

1. В основном консервативное!
2. диета как при язвенной болезни
3. режим труда и отдыха (не ложится после еды)

1.  спать полусидя

2.  не курить

3.  не носить тесной одежды

4.  похудеть

5.  холинолитики

6.  обволакивающие

7.  Н₂ – блокаторы

8.  Ощелачивающие

9.  Вяжущие

10.  Спазмолитики

11.  Седативные

12.  Витамины хирургическое: при осложнениях – операция Нильсена

Б) параэзофагиальные грыжи ПОД (кардия на месте) чаще всего – фундальные. Нет рефлюкс–эзофагита! Часто бывают ущемления в отличие от скользящих грыж!!! Преобладают желудочно-кишечные и сердечно-легочные жалобы.

1.  Боли в эпигастрии и за грудиной

2.  Дисфагия

3.  Отрыжка

4.  При ущемлении – резкие боли, рвота с кровью

Диагностика:1. Рентгеноскопия – в заднем средостении – желудок

2. исследование ЖКТ с барием

3. эзофагоскопия (исключить язву, рак, полип)

4.ирригоскопия

Лечение: только хирургическое (из-за опасности ущемления)

Низведение органа в брюшную полость + крурорафия (сшивание ножек диафрагмы)

Отличия скользящих и параэзофагеальных грыж

Признак	Скользящие	Параэзофагеальные
Кардия	Скользит	На месте
Клиника	Рефлюкс–эзофагита (ИБС)	Нет эзофагита, пестрая, неспецифичная
Ущемление	Не бывает	Часто
Кровотечение	Часто	Редко
Лечение	Консервативное, хирургическое редко	Только хирургическое