Рекомендации по предотвращению противоправных действий, связанных с наложением посторонних предметов на железнодорожные пути, страница 4

АКТ № ____

об обнаружении посторонних предметов на железнодорожном пути

__________ 200 __ г. в ___ ч. ___ мин. при следовании поезда № ___, серия

номер

, депо приписки локомотива или моторвагонного

подвижного состава

, км

пикет

, на перегоне (станция)

отделения

железной дороги

локомотивной бригадой в составе:

обнаружено на

железнодорожном пути:

(указать, что обнаружено, в каком количестве и примерные размеры)

Применялось ли экстренное торможение

(да, нет)

Удалось ли избежать наезда

(да, нет)

Кому сообщено о происшествии

(должность, наименование станции, ф.и.о., дата и время сообщения)

Предметы с ж.д. путей убраны

(локомотивной бригадой или другими работниками железной дороги)

(при обнаружении тормозного башмака указывается его номер, состояние,

куда доставлен и кому сдан)

Время задержки движения поезда (в мин)

Были ли очевидцы случившегося

(да, нет, если да, то указать краткие сведения о них)

Последствия наезда

(наличие и характер повреждения (схода), данные о пострадавших)

Дополнительные сведения:

______ 200 _ г. Работники

(наименование депо приписки)

машинист

(подпись)

(ф.и.о.)

помощник машиниста

(подпись)

(ф.и.о.)

проводник

(подпись)

(ф.и.о.)

Начальнику ЛУВД (ЛОВД) на ст.

Начальник локомотивного (моторвагонного) депо

(ф.и.о.)

(наименование депо приписки)