Терминальный илеит, осложненный кровотечением (История болезни)

Страницы работы

Содержание работы

  I.Опрос больного.

1.  Паспортная часть:

     А) ФИО

     Б) Возраст 78 лет

     В) Пол: женский

     Г) Образование: ср. школа

     Д) Профессия: бухгалтер

     Е) Место работы, должность: пенсионерка

     Ж) Домашний адрес:

     З) Дата поступления: 15.04.05

     И) Кем направлена: участковым терапевтом

     К) Предварительный диагноз: кишечное кровотечение

     Л) Клинический диагноз: Терминальный илеит, осложненный кровотечением.

     М) Заключительный диагноз:   Терминальный илеит, осложненный кровотечением.

            Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, атеросклероз аорты, митральный порок с преобладанием стеноза, наджелудочковая экстрасистолия, АГ IIIст., постгеморрагическая анемия, варикозное расширение вен нижних конечностей.

2.  Жалобы больного

Больная жалуется на периодические головокружения без потери сознания, возникающие при перемене положения тела, физической работе. Головокружения длительные. Также имеются жалобы на частые головные боли в лобной области, связанные с физической работой.

Больная жалуется на боли за грудиной, приступообразные, недлительные, связанные с физической нагрузкой и психоэмоциональным напряжением. Боли купируются медикаментозными препаратами: валокордином, корвалолом, нитроглицерином.

Есть жалобы на приступообразные перебои в деятельности сердца и сердцебиения, появляются при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении.

Больная отмечает появление отеков на нижних конечностях, возникающие вечером и исчезающие утром.

Также имеются жалобы на бледность кожных покровов и появление петехий.

Некоторое время назад больная стала отмечать появление жидкого чёрного стула.

3.  История настоящего заболевания

Появление головокружений и головных болей больная отмечает около 2-х лет назад. Появление жалоб больная связывает с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Начало заболевания постепенное. В начале отмечались приступы неинтенсивных головных болей, которые в последующем усилились, участились, появились головокружения. За медицинской помощью больная обратилась впервые около года назад. Были сделаны анализы крови, которые выявили наличие анемии. Больная принимала препараты железа, после чего уровень гемоглобина достиг нормы, но затем вновь появились признаки анемии. Некоторое время назад больная стала отмечать появление черного, жидкого стула.

Причина настоящей госпитализации – ухудшение состояния больной.

4.  История жизни больного

1)  Больная родилась в Добрушском районе, была 4 ребенком в семье (всего в семье 6 детей). Росла и развивалась нормально. Закончила сельскую школу. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и физическое развитие хорошие.

2)  В 1947 году закончила курсы бухгалтеров и работала кладовщицей в колхозе. В данное время находится на пенсии. Жилищные условия нормальные, питание полноценное и регулярное. Личную гигиену тела соблюдает.

3)  Больная в 1950 году вышла замуж, родила 2-х сыновей, ближайшие родственники здоровы, наследственных и сходных заболеваний не имеют.

Больная имела 2-е беременности без осложнений, был один аборт, также без осложнений.

4)  Ранений, контузий, операций не было; туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болела.

5)  Вредных привычек не имеет.

6)  Аллергических заболеваний нет.

  II.Объективное исследование

5. Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное

Положение  активное

Сознание ясное

Выражение лица обычное

Телосложение нормостеническое, походка замедленная

Конечные покровы и видимые слизистые: бледного цвета с розовым оттенком. Кожа сухая, тургор снижен.

Сыпь: эритемы, розеолы, крапивницы, пурпуры, опоясывающего лишая нет; имеются экхимозы на сгибательных поверхностях локтей. Ксантелазм, сосудистых звездочек, уплотнений, пролежней, расчесов нет.

Волосы: рост волос по женскому типу, волосы поседевшие, ломкости и очаговых выпадений нет. Ногти нормальной формы, имеется продольная исчерченность, цвет ложа бледный, ломкости ногтей не выявлено.

Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно. Кожная складка на плече  1,5 см, под лопаткой 1,5 см, на передней брюшной стенке на уровне пупка    2 см. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус понижен, сила достаточная, болезненность отсутствует.

Кости: развитие скелета пропорциональное. Деформаций, утолщений, фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), неровностей костей не выявлено. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей отсутствует. Форма головы обычная, нос правильный.

Суставы нормальных размеров, без изменения конфигураций, боль (в покое, при движении, пальпации, при изменении температуры окружающей среды) отсутствует.

Гиперемии кожи в области суставов и повышение температуры, скованности, припухлости нет. Есть крепитация в коленных суставах. Объем активных и пассивных движений не ограничен.

Похожие материалы

Информация о работе