Миелодиспластический синдром. Хронический миелолейкоз. Сублейкемический миелоз (алейкемический миелоз)

Миелодиспластический синдром

МДС – гетерогенная группа прогрессирующих, необратимых заболеваний стволовой кроветворной клетки, характеризующихся цитопениями и качественными изменениями эритроцитарного, гранулоцитарного и гранулоцитарного ростков  и имеющих повышенную предрасположеность к трансформации в острый нелимфобластный (миелоидный) лейкоз.

FAB –классификация:

v  Рефрактерная анемия (РА) (ранее сидероахрестическая анемия)

v  РА с кольцевидными сидеробластами (РАКС)

v  РА с избытком бластов (РАИБ)

v  РА с избытком бластов, трансформирующаяся в острый лейкоз (РАИБт)

v  Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Ранее они рассматривались как самостоятельные. Имеют общность клинических признаков: длительно существующая цитопения в крови при нормо- или гиперклеточном костном мозге, диспластические изменения в клетках крови, значительная частота трансформации в острый лейкоз.

Ø  Доказательства общности этих состояний хромосомные аберрации (7-, 5q и др.), одинаковые маркеры дифференцировки и т.д.

Ø  происхождение клона из полипотентной стволовой клетки (наличие морфологических признаков дисплазии во всех ростках костного мозга)

Ø  снижение клеточной продукции не менее, чем в двух из 3-х ростков миелопоэза при всех заболеваниях

Ø  длительное сохранение способности клеток к созреванию с последующей прогрессирующей потерей этой способности у клеток  гранулоцитарного ростка, что приводит к накоплению миелобластов и манифестации острого лейкоза.

Особенности РАИБ и РАИБт:

Ø  применение химиотерапии не позволяет получить ремиссию, наоборот, приводит к быстрой гибели больного в результате глубокой миелодепрессии.

Ø  не всегда неизбежно превращаются в ОнЛЛ. a

Ø  характеризуются длительностью и стабильностью процесса.

При ретроспективном анализе не у всех больных ОнЛЛ выявляется МДС как стадия предлейкоза (по данным разных авторов  у 5-30% больных).

Эпидемиология МДС:Преимущественно у пожилых – старше 60 лет– 2-3 случая на 100000 населения в год, чаще мужчины. В возрастной группе старше 70 лет частота до 25 случаев на 100 000. Не обнаружено связи с возрастом отдельных форм заболевания. Редко диагностируется у детей (характерен высокий риск трансформации в ОнЛЛ).

Этиология МДС:Полиэтиологическое заболевание, возникающее при совпадении внешних повреждающих воздействий (действие канцерогенов, цитотоксических средств, радиации и т.д.) и внутренней неполноценности защитных механизмов (мутации или транслокации хромосом, активация онкогенов, в частности, генов, кодирующих синтез ростовых факторов и регуляцию апоптоза и т.д.).

Отличительная особенность гемопоэза - снижение клеточной продукции (отсюда анемия, нейтропения, тромбоцитопения) по неясному механизму. При этом костный мозг нормо- или гиперклеточный (гипоплазия КМ редко). Возможно действие патологического клона на нормальные СК через выработку гуморальных факторов. Возможен аутоиммунный механизм.

Патогенез МДС:Происходит постепенное замещение нормального кроветворения патологическим клоном, клетки которого сохраняют способность к созреванию, но теряют функциональную активность. В эритроидном ростке – неэффективный гемопоэз, аномальные формы и структуры эритроцитов, нарушение ферментного состава эритроцитов и синтеза Нв. В гранулоцитарном ростке - морфологические аномалии – пельгеризация, функциональные дефекты (в частности, недостаточность лизосомных ферментов). В тромбоцитарном ростке – функциональная неполноценность мегакариоцитов и тромбоцитов. 

В результате функциональной неполноценности и подавления нормального кроветворения развиваются основные симптомы заболевания: анемия, инфекции и кровоточивость.

Диагностика МДС:Решающее значение в диагностике имеют лабораторные исследования крови и КМ.

Характерные морфологические особенности клеток крови:

Ø  Эритроциты – нормо-(часто) или макро(часто)-цитарная анемия, редко микроцитарная, ретикулоцитопения (часто), анизоцитоз, пойкилоцитоз (каплевидные, овало-, шизо, стоматоциты), овальные макроциты, сидероциты, нормобластоз с мегалобластоидностью, базофильная пунктация в эритроцитах.

Ø  Гранулоциты – нейтропения (часто), нейтрофилез (редко). Пельгеризация, гиперсегментация ядер, кольцевидные причудливые ядра, агранулярность или гипергранулярность, базофилия цитоплазмы в зрелых клетках, бласты с тельцами Ауэра или без них, эозинофилы гипогранулярные или с кольцевидными несегментированными ядрами, эозино- или базофилия (редко).

Ø  Тромбоциты – тромбоцитопения, редко тромбоцитоз, тромбоциты гигантские, агранулярные или, наоборот, с гигантскими гранулами, фрагменты ядер мегакариоцитов, микромегакариоциты.

Наиболее патогномоничны для МДС:

n  пельгеризация и гипогранулярность Нф (реже)

n  микромегакариоциты

 Картина КМ при МДС:Гиперплазия, редко гипоплазия.