Сегментоядерные нейтрофилы при ХМЛ, хотя и выглядят нормальными, но содержание гликогена в них и количество гранул может быть уменьшенным, снижена активность МПО и ЩФ, как признак старения отмечается гиперсегментация ядер. Встречается и псевдопельгеровская аномалия в виде задержки сегментации ядер, сохранения круглой или двудольчатой формы ядра, увеличения плотности хроматина при зрелой цитоплазме. Имеются и ультраструктурные изменения, более выраженные в клетках-предшественниках [цит. по 17].
В КМ отмечается также зональность распределения гранулопоэтических клеток: как и при нормальном гемопоэзе менее зрелые клетки (миелоциты и промиелоциты) находятся преимущественно в паратрабекулярных зонах вдоль эндостальной поверхности трабекул и вокруг адвентиции сосудов, а зрелые гранулоциты – в центре межтрабекулярных пространств. Эта особенность распределения гранулоцитов разного уровня дифференцировки хорошо демонстрируется при ШИК-реакции, так как интенсивность окрашивания усиливается в местах скопления более зрелых клеток [17].
Особенно важна оценка мегакариоцитарного ростка, поскольку в целом изменения КМ при ХМЛ можно отнести к одной из двух групп: однолинейной гранулоцитарной или двухлинейной гранулоцитарно-мегакариоцитарной гиперплазии [13]. В первой группе количество МГЦ может быть уменьшено, сохранено или увеличено, но по строению они не отличаются от нормальных или имеют меньшие размеры.
При втором, смешанном варианте, количество МГЦ увеличено. Они плеоморфные, гиперхромные, с нарушением дольчатости ядер, частыми митозами, встречаются микромегакариоциты. Распределяются равномерно, в виде скоплений или тяжей. При выраженной пролиферации МГЦ диагностируется хронический мегакариоцитарно-миелоцитарный лейкоз, однако отличия от ХМЛ при нем не столько клинические, сколько морфологические [41], и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими миелопролиферативными заболеваниями.
По мере прогрессирования заболевания можно наблюдать переход от одного варианта к другому, трансформацию в МФ, особенно при смешанном варианте, и переход в бластную фазу, а также гипо- и апластические изменения КМ, индуцированные химиотерапией.
МФ варьирует от локального сгущения ретикулиновых волокон до диффузного и возникает уже на ранних стадиях или нарастает по мере прогрессирования болезни, при этом МГЦ могут находиться внутри синусоидов. Макрофаги КМ часто содержат гемосидерин, а при эозинофилии – кристаллы Шарко–Лейдена.
Распаду лейкозных клеток сопутствует появление гистиоцитов цвета морской волны (sea-blue histiocytes), с зернистой голубовато-зеленоватой при окраске по Романовскому--Гимзе цитоплазмой, содержащей липопигменты типа цероида, а также клетки псевдо-Гоше. Это крупные гистиоциты со светлой складчатой цитоплазмой, накапливающие глюкоцереброзиды, как и при болезни Гоше, но в отличие от клеток Гоше, анизотропны. Встречаются в КМ также при лимфогранулематозе, талассемии. Их присутствие указывает на благоприятный прогноз, а при бластном кризе позволяет провести дифференциальный диагноз с ОЛ. Типичным также является истончение трабекул центральных отделов КМ при сохранении их в субкортикальных отделах.
Смена медленно текущей хронической фазы ХМЛ более агрессивной терминальной по клинике и морфологическим изменениям аналогична возникающему de novo острому лейкозу.
Гематологические признаки бластного криза:
* 30 % и более бластных клеток в КМ и/или периферической крови;
* очаги бластных клеток в биоптате КМ;
* эктрамедуллярные очаги с бластными клетками.
Чаще поражаются лимфоузлы, селезенка, экстрамедуллярная опухоль иногда напоминает злокачественную лимфому. Появляющиеся при этом бласты имеют морфологические и иммунофенотипические признаки лимфоидной и/или миелоидной дифференцировки (эритро-, миело-, мегакариобласты), а процесс в целом носит характер острого панмиелоза. Начальные морфологические проявления бластной фазы следует искать в паратрабекулярной зоне и вокруг сосудов, где происходит пролиферация незрелых клеток-предшественниц. В дальнейшем фокальная трансформация бластов приобретает все более диффузный характер.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.