ИБС, повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней перегородки области левого желудочка (История болезни), страница 5

Осмотр и пальпация: нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Ожирения или кахексии, похудения не отмечаются. Кожные покровы умеренной влажности, не огрублены, не истончены. Гиперпигментации кожи нет.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, при глотании подвижна.

Нервная система и органы чувтв

Жалобы: Головокружение при физической нагрузке, не сопровождается тошнотой и рвотой. Головных болей нет.

Психика:

   Работоспособность нарушена

   Сон плохой, бессоница.

   Память, внимание снижены.

Эмоционально – волевая сфера:

   Настроение – апатия.

   Вялость, депрессия, мнительность.

Зрение, слух не снижены.

    Двигательная активность низкая.

Осмотр:

Клонических и тонических судорог, дрожания нет. Менингиальные симптомы, патологические рефлексы отсутствуют. Тонус мышц понижен.

Состояние психики:

Сознание ясное

Ориентировка во времени и обстановке приблизительна.

Интеллект снижен

Речь: ответы на вопросы дает после небольшой задержки, речь нормальной       скорости.

Исследование черепно-мозговых нервов:

Острота зрения нормальная.

Диплопии, птоза век нет. Движения глазных яблок симметричны. Зрачки симметричны, их реакция на свет нормальна.

Дисфонии, поперхивания при еде, диартрии, отклонения высунутого языка нет.

При оскале зубов носогубные складки симметричны.

    Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского нет.

Чувствительная сфера:  пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков спино-мозговых нервов нет. Нарушений кожной и глубокой нервной чувствительности нет.

Двигательная сфера: судорог, контрактур мышц нет. Тонус мышц в целом понижен.

Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы выражены умеренно.

Вегетативная нервная система:

   "Глазные" симптомы: ширина глазной щели на обоих глазах одинакова, равна межглазному промежутку.  Экзофтальма, энофтальма нет.

    Симптома Горнера нет.

    Дермографизм белый, тонкий, нестойкий.

    Потоотделение умеренное.

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 23.11.00.

гемоглобин 139 г\л

эритроциты 4.2 х 10*12 /л

тромбоциты 153,0

лейкоциты 10,2 х 10*9 /л

миелоциты 0

метамиелоциты 0

палочкоядерные 1

сегментоядерные 79

эозинофилы 0

базофилы 0

лимфоциты 15

моноциты 5

СОЭ 5 мм\ч

Клинический анализ крови от  04.12.00

гемоглобин 106,0 г\л

эритроциты 3,56 х 10*12 /л

цветной показатель 0.9

тромбоциты 110.0

лейкоциты 9,8 х 10*9 /л

миелоциты 0

метамиелоциты 0

палочкоядерные 1

сегментоядерные 56

эозинофилы 0

базофилы 0

лимфоциты 8

моноциты 6

СОЭ 62 мм\ч резко повышена

Биохимический анализ крови от 23.11.00

Холестерол 8.04 норма

Urea 5.56

Креатин Киназа 35,1 норма

СК-МВ (DS) 31 норма

АлТ 26

АсТ 68 повышена активность

Триглицериды 1.57

Хлориды 106,3

Фосфор 1,9 норма

Билирубин общий 17.5

Биохимический анализ крови от 04.12.00

Креатинин 174,0

Холестерол 3,19

Urea 13.48 норма

Белок общий 61,6 норма

АлТ 24

АсТ 65 повышена активность

Триглицериды 1,66

Билирубин общий 17,1

Анализ крови на сахар от 02.12.00

9.00 – 4.8

13.00 – 5.6

Анализ мочи от 24.11.00.

цвет ярко-желтый

прозрачность: мутная

реакция кислая

удельный вес 1016

белок 0.099 г\л

сахар 0

Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС, повторный трансмуральный инфаркт миокарда (22.11.00) передней перегородки области левого желудочка.

Осложнения: Кардиогенный шок, недостаточность кровообращения 2 круга (отек легких в острейшем периоде)

Сопутствующие заболевания:

1)  Гипертоническая болезнь 3 ст

2)  НК 3 ст

3)  Органическое поражение ЦНС сложного генеза (хр.алкоголизм, дисциркуляторные нарушения, повторные травмы головы) с выраженным интеллектуальным снижением. Перенес алкогольный делирий.

4)  ЯБЖ (стадия ремиссии)

Обоснование диагноза