Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие, страница 2

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Заведующий кафедрой Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя, отчество больного

Куратор студент (-ка) 4-го курса,

группа (фамилия, имя, отчество)

Сокуратор (фамилия, имя, отчество)

Новосибирск 2007

Значение и появление истории болезни переоценить очень трудно.

Прямое ее назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, тече­ние лечение исход, реабилитационные мероприятия, профилактические реко­мендации, описать бытовые и другие факторы риска.

История болезни - юридический документ, к ней прибегают в случае кон­фликта между врачом и больным или его родственниками. История болезни используется для судебно-медицинской экспертизы в случае халатности или

ошибки врача

Правильно написанная история болезни - это научный документ, по которому можно отследить полиморфизм болезни во времени, изучить эффективность терапии больного.

История болезни должна быть составлена ясно, последовательно, в форме изложений, сокращения слов не допускаются.

Каждый студент представляет отдельную историю болезни. Фактиче­ские данные у студентов, курирующих одного больного, будут общими, но оформление материала не может быть идентичным. Обязательно указыва­ется наименование лечебного учреждения, кем направлен больной.

Дата поступления больного.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Пол

Национальность

Образование

Профессия

Занимаемая должность

Домашний адрес

Диагноз, с которым был направлен в клинику

Предварительный диагноз при поступлении в клинику

Окончательный клинический диагноз:

а)  основное заболевание;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующие заболевания.

ЖАЛОБЫ

1. Перечислить жалобы, которые сам больной отмечает на момент поступления в клинику. Помнить, что жалобы могут быть основными (ведущими) и общими.   

6

2.  На основании предъявленных жалоб предположить, о поражении ка­кой системы идет речь (система органов дыхания, кровообращения, пище­варения), и расспросить, есть ли жалобы, характеризующие данную систе­му (метод уточнения), но о которых больной не упомянул. Если есть до­полнительные («забытые») жалобы, записать их.

3.  В отношении болей необходимо выяснить локализацию, иррадиа­цию, связь с пищей, с физической нагрузкой, поездкой, актом дыхания. Какой вид пищи (острая, грубая, жирная, неизвестно как приготовленная). Характер болей (острые, тупые, сжимающие, схваткообразные и другие).

В отношении кашля установить, сухой или с мокротой (характер мок­роты, консистенция, цвет, запах, примесь крови). По поводу рвоты необ­ходимо выяснить ее частоту, характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвет (кофейная гуща, примесь свежей крови, количество, прожилки алая кровь). Запах рвотных масс (см. прил. 1 + лекция).

4.  Расспросить о наличии симптомов, свидетельствующих о патологии
других органов и систем. Если есть дополнительные жалобы ввести их в раз­
дел жалоб.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

История болезни должна отражать время возникновения и динамику развития-основного заболевания и ведущих симптомов с момента прояв­ления их и до начала курации.

С помощью соответствующим образом сформулированных конкретно вопросов выяснить, когда и как началась болезнь — внезапно или посте­пенно, каковы ее первые проявления. Ее дальнейшее течение (прогресси­рующее или перерывами, для хронических заболеваний указать продолжи­тельность периодов обострений, рецидивов, ремиссий).

Трудоспособность пациента за период данного заболевания.

Постараться выяснить мнение пациента о причине или поводе возник­новения обострения или заболевания (тяжелое нервное напряжение, по­трясение, травмы, физическое переутомление, погрешности в еде, отрав­ления, простуда и т. д.).

Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, обращался ли к альтернативной помощи (знахари, травники, китайская медицина, ба­бушки).

Какие дополнительные исследования проводились (анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгенограммы, протоколы других методов исследования)?

Какие диагнозы ставили лечащие другие врачи, какое лечение назнача­ли?

Эффективность проводимой терапии.

7