Частота мегалобластической анемии беременных вследствие дефицита фолатов колеблется от 0,5 % (в странах Запада) до 50 % (в Индии). Потребность в фолиевой кислоте увеличивается до 100—300 мкг в сутки ввиду транспорта фолатов к плоду. Это вызывает снижение концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах беременных, особенно в последнем триместре, а также при многоплодной беременности, неадекватном питании и инфекциях мочевыводящих путей.
Возникающий дефицит фолиевой кислоты при гемолитических анемиях связан с повышенной утилизацией фолатов молодыми клетками эритроидного ростка. Особенно низкие уровни фолиевой кислоты (иногда до 3 нг/мл) наблюдаются у больных с серповидноклеточной анемией, большой талассемией, гемоглобинопатией НЬН, аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми антителами, медикаментозной гемолитической анемией.
Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты. Дефицит дигидрофолиевой редуктазы, ответственной за превращение фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, описан у 2 новорожденных сиблингов. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Парентеральная терапия 5-формилтетрагидрофолиевой кислотой привела к улучшению. В другом сообщении указывается на развитие у ребенка 6-недельного возраста анемии, ставшей впоследствии мегалобластической. Больной не реагировал на парентеральное или оральное введение больших доз птероилмоноглутамйновой кислоты (100 мкг) и дал хорошую ответную гематологическую и биохимическую реакцию на фолиновую кислоту (N-5-формил-тетрагидрофолиевую кислоту).
Дефицит глутаматформиминотрансферазы. Заболевание встречается редко, передается аутосомно-рецессивно. Характеризуется мегалобластической анемией, отставанием в умственном и физическом развитии, патологической ЭЭГ. Возможны атрофия кортикального слоя головного мозга, судороги. Имеется значительное (в 5—12 раз) повышение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и формиминоглутамата в моче и значительное снижение активности формиминотрансферазы в лизатах эритроцитов.
Дефицит пиридоксин-фолиевая кислота-зависимой формиминотрансферазы. В литературе приводятся единичные описания дефицита формиминотрансферазы. Недостаток этого фермента у детей сопровождается мегалоблаетической анемией, которая хорошо отвечает на лечение пиридоксином и фолиевой кислотой. Заболевание, очевидно, имеет наследственный характер. Анемия появляется вскоре после рождения и является ведущей в картине заболевания. Возможна небольшая умственная отсталость, расширение желудочков мозга, патологическая ЭЭГ.
Приобретенные нарушения метаболизма фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты описан при заболеваниях печени, гемохроматозе, а также при приеме таких аналогов фолатов, как метотрексат, пентамидин, триметаприм. Эти антиметаболические препараты блокируют дигидрофолиевую редуктазу и препятствуют превращению субстратов дигидрофолата в активные тетрагидроформы, вследствие чего нарушается синтез пуриновых оснований. Поэтому нередко при лечении указанными препаратами возникают мегалобластические изменения в костном мозге, макроцитоз и гиперсегментация нейтрофилов в периферической крови.
Дефицит фолатов может развиться при длительном (годами) применении фенобарбитала и гидантоинов (например, при эпилепсии). Механизм его не расшифрован. Предполагают, что указанные лекарства являются ингибиторами ферментных систем метаболизма фолатов или нарушают всасывание фолиевой кислоты в кишечнике.
Возможен дефицит фолиевой кислоты из-за ее повышенной элиминации из организма с мочой, например при хронической почечной недостаточности, врожденных или приобретенных пороках сердца (свыше 100 мкг ежедневно). Кроме повышенной потери фолатов в развитии их дефицита у данных детей, следует учитывать возможность дефицита фолиевой кислоты в диете.
Клиническая картина. Клинические симптомы фолиеводефицитной анемии подобны тем, которые имеются при мегалобластической анемии, вызванной недостаточностью витамина B12.
Физическое развитие детей с хронической недостаточностью фолиевой кислоты может отставать. Значение фолатов в генезе задержки умственного развития, наблюдаемой у некоторых больных с врожденным дефицитом фолиевой кислоты, не расшифровано. Клеточный иммунитет угнетен (по тестам РБТЛ с ФГА, ингибирования розеток антилимфоцитарным глобулином).
Диагнозу фолиеводефицитной анемии помогает исследование морфологической картины периферической крови и костного мозга, которая аналогична таковой при дефиците витамина B12. Обычно лейкопения и тромбоцитопения умеренные, они соответствуют степени тяжести анемии. Однако, когда дефицит фолиевой кислоты развивается быстро, например при лечении метотрексатом, анемия может быть еще не выражена, а лейкопения и тромбоцитопения — значительны. О дефиците фолиевой кислоты в таких случаях свидетельствует гиперсегментация нейтрофилов (в среднем 3,42 сегмента в клетке при подсчете 100 нейтрофилов). Для подтверждения необходимо определение фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. При дефиците фолатов вначале происходит снижение их концентрации в сыворотке (нормальным считается содержание фолиевой кислоты в I мл сыворотки 5—6 нг), а затем — в эритроцитах (норма—160—640 нг/мл). Так как определение фолатов в сыворотке и эритроцитах проводится микробиологическим путем со штаммом Lactobacillus casej, хорошо растущим в присутствии 5-метилтетрагйдрофолиевой кислоты, то не следует перед определением назначать больным антибиотики, подавляющие рост бактерий. Следует также помнить, что содержание фолиевой кислоты в нормобластах и ретикулоцитах больше, чем в эритроцитах, поэтому при гемолитических анемиях после криза цифры фолатов в эритроцитах будут завышены.
Для выявления дефицита фолиевой кислоты применяют также тест с нагрузкой гиетидином и определением в моче формиминоглутаминовой кислоты — нормального промежуточного продукта метаболизма гистидина. Эта кислота необходима для дальнейшего превращения тетрагидрофолиевой кислоты в глутаминовую кислоту. При дефиците тетрагидрофолиевой кислоты в организме накапливается формиминоглутамийовая кислота, которая экскретируется в мочу и служит таким образом индикатором дефицита фолиевой кислоты. : Обычно больные после нагрузки per-os 1-гистидином экскретируют с мочой за 1 ч менее 2 мг формиминоглутаминовой кислоты; при дефиците фолиевой кислоты экскреция возрастает до 3,5 мг/ч и более. Данный тест не является патогномоничным для дефицита фолиевой кислоты. Он выпадает положительным у больных с тяжелой недостаточностью витамина B12, туберкулезом, тиреотоксикозом, заболеваниями печени, узелковым периартериитом и др. Он может быть отрицательным у больных с тяжелой белковой недостаточностью и у беременных.
При наличии мегалобластической анемии и гиперсегментации нейтрофилов могут возникнуть затруднения в уточнении их причины (недостаток фолиевой кислоты или витамина B12?). В таких случаях правильному диагнозу может помочь анамнез: вскармливание кипяченым, сухим или козьим молоком подозрительно для дефицита фолатов, вегетарианство — для дефицита витамина B12. Окончательно вопрос решат лабораторные данные. Сниженная концентрация витамина B12 в сыворотке крови или повышенный уровень метилмалоновой кислоты в моче характерны для дефицита витамина B12, сниженная концентрация в эритроцитах фолатов—для дефицита, фолиевой кислоты. У некоторых больных возможен сочетанный дефицит фолатов и витамина B12.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.