Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Куратор: студент 302 группы

лечебного факультета

Зубенко С. И.

Хабаровск, 2011 г.

Паспортная Часть

Шушкевич Анатолий Алексеевич

54 года (05.01.1957) Пол - Мужской

Прописка - Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93

Работа - Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке

Дата поступления – 17.03.11

Дата курации – 29.03.11

         Жалобы.

На момент осмотра у больного жалоб нет

Anamnesismorbi. Впервые заболел в июне 2006 года: при физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание, госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания. Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал кардиомагнил.

17.03.2011. при физической нагрузке почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание. Слабость и головные боли уменьшились.

Anamnesisvitae. Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж,. После колледжа работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище, служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает - пенсионер. В местах боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35 лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Statuspraesens. Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.7^оС. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного, полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной формы . Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы чистые. Периферические  лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно - суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений.

         Осмотр дыхательной системы

          Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью - ясный легочный звук.  По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади - на уровне 7 шейного позвонка.

топографическая линия	правое легкое	подвижность справа	левое легкое	подвижность слева
ПСЛ	6 межреберье	-	-	-
СКЛ	7 межреберье	5 см	-	-
ППЛ	8 ребро	-	7 межреберье	-
СПЛ	8 межреберье	8 см	8 межреберье	7 см
ЗПЛ	9 межреберье	-	9 межреберье	-
ЛЛ	10 межреберье	6 см	10 межреберье	6 см
ОПЛ	11 ребро	-	11 ребро	-

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

         Осмотр пищеварительной системы

Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот правильной формы, симметричный. Брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка 3 см шириной, мягкая, подвижная ,эластичная , безболезненная, не урчащая, пальпируется на протяжении 10 см; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка 2,5 см в ширине, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная , слабоурчащая, пальпируется на протяжении 7 см; на уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка, плотная, безболезненная, подвижная, не урчащая, 3 см в ширину, пальпируется на протяжении 10 см. Печень не выходит за край реберной дуги, край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 * 9 *8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии верхний полюс на уровне 9 ребра, нижний полюс на уровне 12 ребра по передней подмышечной линии, размеры 6*4 см. Стул оформленный, регулярный.

         Осмотр ССС

Верхушечный толчок в 6 м/р на 1 см кнутри от СКЛ, слабый , ритмичный, низкий, не резистентный, ограниченный. Цвет кожных покровов бледный, видимой пульсации сосудов нет, сердечный горб отсутствует, болезненности в области сердца нет, сердечный толчок отсутствует.