Умеренная, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, страница 9

Большинство фибратов метаболизируются через почки ( гемфиброзил - через печень), поэтому их следует применять с острожностью при начальной и умеренной формах почечной недостаточности. В этих случаях препарат назначают , сокращая дозу вдвое или обычную суточную дозу назначают через день (фенофибрат или ципрофибрат). Продолжительность полужизни в плазме нарастает в ряду : гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат. Все фибраты , кроме ципрофибрата, повышают литогенность желчи и их не назначают при желчекаменной болезни ( можно пациентам после холецистэктомии). Редкие побочные эффекты - алопеция, импотенция, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, миозиты. Фенофибрат и ципрофибрат имеют высокую степень связываемости с белками плазмы и их не следует сочетать с пероральными антикоагулянтами.

Мониторинг безопасности и эффективности.

Через месяц после назначения фибрата проводится биохимический контроль безопасности терапии, при этом оценивается динамика уровней печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы) и КФК по сравнению с исходными значениями. Терапию можно продолжить , если ферменты печени не повысились более 2-3 верхних границ нормы, КФК - более 4 верхних границ при отсутствии клинических симптомов. При появлении дополнительных жалоб и симптомов и нормальном уровне ферментов печени вопрос об отменене препарата должен решаться индивидуально. “Время принятия решения” для оценки гиполипидемического эффекта, повышении дозы или подбора альтернативной терапии, так же как и для статинов - не ранее чем через 3 месяца от начала лечения фибратом.

Никотиновая кислота и ее производные.

Никотиновая кислота и ее производные.

* - аптечные цены; # - нет информации по стоимости.

Механизм действия.

Основной механизм действия никотиновой кислоты и ее производных -снижение синтеза ЛОНП в печени и угнетение периферического липолиза (высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани). Таким образом, достигается снижение ТГ плазмы и умеренное снижение общего холестерина . Другой весьма привлекательный эффект никотиновой кислоты -повышение уровня ЛВП вследствие снижения их катаболизма. Никотиновая кислота, пожалуй, единственный гиполипидемический препарат, способный при назначении в больших дозах.существенно снизить уровень липопротеина (а) [Лп(а)] до 45% .

Гиполипидемическая эффективность никотиновой кислоты

и ее производных.

Препарат, доза в мг	Эффекты на липиды, % ОХС ТГ ЛВП			Исследование или автор, год
Никотиновая к-та,4 г	-12	-34	+43		Carlson L, 1989
Аципимокс 750 мг	-9	-35	+11		Barter P-J, 1990.
Эндурацин до 2 г	-17	-34	+4		Keenan JM, 1991

Показания к применению.

Гиперлипидемии IIa , II б, I I I, IV и V типов, рефрактерные к диетотерапии. Наследственные гипертриглицеридемии. Повышение уровня Лп(а) > 30 мг/дл.Уровень ХС-ЛВП < 1.0 ммоль/л (гипоальфалипопроте-идемия).

Противопоказания, меры предосторожности.

К сожалению, широкое применение никотиновой кислоты ограничивают частые побочные эффекты, такие как покраснение кожи, зуд, сыпь. Описаны случаи аритмий, гиперурикемия и обострение язвенной болезни при лечении никотиновой кислотой. Переносимось этого препарата можно улучшить, если принимать ее только во время или после еды. Простагландиновые эффекты никотиновой кислоты (покраснение кожи, зуд) можно уменьшить или избежать если за полчаса до ее приема назначать 0.25 г аспирина .Противопоказаниями для назначения препаратов никотиновой кислоты и ее производных являются язвенная болезнь, колиты, энтероколиты в анамнезе, сахарный диабет, подагра, болезни печени. Для аципимокса и эндурацина характерна лучшая перено-симость, при этом действие на липиды плазмы несколько слабее.

Мониторинг безопасности и эффективности.

Ввиду частоты побочных эффектов пациенты, получающие препараты никотиновой кислотой должны находиться под тщательным врачебным наблюдением. Лечение следует начинать с малых доз (0.25 г в сутки), постепенно наращивая суточную дозу до 3-6 грамм . Увеличение дозировки производится постепенно за 2-4 недели, взависимости от переносимости.

Один раз в 1-2 месяца необходимо контролировать ферменты печени (АСТ, АЛТ) , уровни глюкозы крови и мочевой кислоты.

Секвестранты желчных кислот ( ионно-обменные смолы).

Секвестранты желчных кислот.

# - информация по стоимости фирмой не предоставлена.

Механизм действия.

Секвестранты жечных кислот -нерастворимые вещества, которые действуют в просвете кишечника. Основной механизм их действия - связывание желчных кислот (ЖК) в просвете кишечника, что снижает их реабсорбцию и усиливает фекальную экскрецию. Вследствие этого усиливается синтеза ЖК в печени и, соответственно, возрастает потребность холестерина в гепатоцитах. В результате таких сдвигов повышается количество ЛНП рецепторов на поверхности печеночных клеток и снижается. концентрация холестерина в плазме .

Показания к применению.

Гетерозиготная форма семейной гиперлипидемии IIa типа, наследственные нарушения липидного обмена с преимущественным повышением холестерина ЛНП у детей. Эффективна комбинация со статинами у пациентов с семейной ГЛП II a типа ввиду синергичности действия этих препаратов на ЛНП рецепторы гепатоцитов. Секвестранты также применяют при первичном билиарном циррозе, диаррее.