Умеренная, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, страница 8

Статины угнетают биосинтез холестерина в печени

на начальной стадии, блокируя фермент ГМК-Ко-А редуктазу, катализирующего превращение коэнзима А в мевалонат. Снижение уровня холестерина внутри гепатоцитов приводит к увеличению синтеза ЛНП- рецепторов на поверхности клеток, что, в свою очередь , ведет к снижению ОХС в плазме крови. Таким образом, статины угнетают синтез и увеличивают катаболизм холестерина, что приводит к суммарному снижению холестерина ЛНП на 20-45%.В последнее время активно обсуждаются нелипидные эффекты статинов - угнетение синтеза гладких мышечных клеток, улучшение эластичности аорты.

Показания: Первичные гиперлипидемия II а и II б типов. Статины особенно эффективны при гетерозиготной семейной ГЛП с изолированным повышением ХС-ЛНП. и ГЛП Ш типа при неэффективности терапии фибратами.

Вторичные ГЛП с приемущественным повышением холестерина ЛНП ( нефротический синдром, гипотироидизм., сахарный диабет 2 типа с фенотипом ГЛП IIa типа). Первичная и вторичная профилактика атеросклероза различных локализаций и лечение ГЛП у пацентов, перенесших инфаркт миокарда. Монотерапия гиперхолестеринемий II а и II б типов у женщин в менопаузе и у пациентов пожилого и старческого возраста.

Гиполипидемические эффекты статинов.

Препарат, доза в мг	Эффекты на липиды, % ОХС ХС-ЛНП ЛВП			Исследование, год
Ловастатин, 20-80	-21	-29	+7		CCAIT, 1994
Симвастатин,10-40	-25	-35	+8		4S, 1994
Флювастатин, 40	-13	-22	+8		LCAS, 1996
Правастатин, 10-40	-22	-29	+7		PLAC-II, 1994

Как видно из таблицы, выгодно применение статинов при

высоком и очень высоком холестерине ЛНП ( гиперлипидемии IIa и IIb типов). Статины обладают весьма умеренным действием на триглицериды (

-10-15%) и на холестерин ЛВП (+8-12%). Применение этого класса препаратов при ГЛП II б типа с ТГ > 4-5 ммоль/л и изолированных гипертри-глицеридемиях нецелесообразно. Комбинация малых доз статинов с фибратами позволяет получить дальнейшее снижение уровней ремнантных частиц (при ГЛП Ш типа) и ХС-ЛНП при ГЛП IV типа.

Противопоказания, меры предосторожности:

Повышенная чувствительность к препарату. Активные заболевания печени со стойким повышением печеночных трансаминаз, прием цитостатиков и иммунодепрессантов, беременность и лактация, детский возраст. Не рекомендуется принимать статины женщинам детородного возраста, если они не используют надежные способы контрацепции. Ингибиторы ГМК-Ко-А редуктазы не рекомендовано комбинировать с фибратами и никотиновой кислотой (повышенный риск миопатий и рабдомиолиза) и назначать вместе с эритромицином.

Мониторинг безопасности и эффективности.

Через месяц после назначения статина необходимо провести клинический и биохимический контроль безопасности и переносимости препарата. Уровни печеночных ферментов ( АСТ, АЛТ) не должны иметь двухкратного превышения верхних границ нормы ( без клинических симптомов), КФК - не более 4 кратного превышения верхних границ. Оценка эффективности - через 3 месяца терапии, после чего решается вопрос о титровании дозы и/или комбинированной терапии. Удвоение дозы статина приводит к дальнейшему снижению холестерина ЛНП на 6-7%.

Дериваты фиброевой кислоты (фибраты).

Фибраты.

Препарат	Фирма, страна	Дозировка кол-во/ Стоимость USD	Суточная доза, мг
Гемфиброзил (Гевилон)	Godecke, Германия	450 мг/50 табл-3.6*	400-1200
Безафибрат (Безалип, Безалип ретард)	Boehringer Mannheim, Германия	200 мг/30 таб-6.05 400 мг/30 таб	200-600, 400 однократно
Ципрофибрат (Липанор)	Sanofi, Франция	100 мг/28 капс.-8.5	100-200 од- нократно
Фенофибрат Липантил 200М	Fournier, Франция	200 мг/30 капс-18.0	200 одно- кратно

* -аптечные цены .

Механизм действия.

Препараты класса фибратов отличает универсальный механизм действия. Основной гиполипидемический эффект дериватов фиброевой кислоты проявляется в снижении синтеза и усилении катаболизма триглицеридбогатых частиц вследствие двух основных механизмов. Фибраты снижают синтез и мобилизацию свободных жирных кислот , основного “строительного материала” для сборки ТГ и активируют фермент липопротеиновую липазу, ответственной за катаболизм ЛОНП и ТГ. Кроме того, фибраты увеличивают уровень антиатерогенного ХС-ЛВП и увеличивают мобилизацию холестерина из печени путем усиления экскреции жирных кислот. Фибраты третьего поколения (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) экспрессируют ЛНП рецепторы гепатоцитов, что приводит к снижению ЛНП в плазме крови до 20-25%. Есть сообщения, что фибраты снижают уровень липопротеида(а) и фибриногена, улучшают толерантность к углеводам и снижают уровень мочевой кислоты (фенофибрат).

Гиполипидемическая эффективность фибратов.

Препарат, доза в мг	Эффекты на липиды, % ОХС ТГ ЛВП			Исследование или автор, год
Гемфиброзил,1200	-10	-35	+11		Helsinki Heart Study, 1988
Безафибрат, 600	-18	-33	+10		Chanu B, 1982
Ципрофибрат, 100	-24	-37	+18		Cattin L, 1990
Фенофибрат, 400	-19	-30	+19		Farnier M, 1994

Показания к применению.

Смешанные гиперлипидемии, изолированные гипертриглицеридемии, ГЛП II б III, IV, V типов (классификация ВОЗ, см табл 3). Умеренная гиперлипидемия IIa типа. Вторичные ГЛП ( нарушенная толерантность к углеводам, синдром инсулинорезистентности, сахарный диабет 2 типа, подагра, гипефибрино-генемия , гиперурикемия).

Противопоказания, меры предосторожности.