Умеренная, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, страница 7

Нарушения липидного обмена могут быть как первичными ( семейная гиперлипидемия и гипертриглицеридемия, полигенная ГЛП), так и вторичными. ГЛП I типа встречается редко из-за рецессивного характера наследования. В основе патогенеза этой гиперлипидемии лежит нарушение липолиза богатых триглицеридами частиц вследствие дисфункции или недостатка фермента липопротеиновой липазы. Риск атеросклероза при ГЛП I типа небольшой, однако возможны атаки острого панкреатита при уровне ТГ > 10 ммоль/л. ГЛП II типа отличается высоким риском развития и прогрессирования атеросклероза, поскольку при фенотипах IIa и II б холестерин плазмы крови повышен за счет атерогенного ХС-ЛНП. Третий тип ГЛП встречается редко , однако он часто сопровождается тяжелым атеросклерозом из-за накопления в плазме крови и артериальной стенке остатков хиломикрон и липопротеидов промежуточной плотности (ЛПП). Четвертый тип ГЛП часто сопровождается атеросклерозом. В основе этого нарушения нередко лежит синдром инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС-ЛВП. Сведения об атерогенности ГЛП V типа противоречивы, однако повышение ТГ и ОХС плазмы за счет ЛОНП при этом фенотипе может способствовать образованию атеромы.

Вторичные гиперлипидемии.

Помимо первичных ГЛП в клинической практике встречаются ситуации, когда нарушение липидного обмена ности вторичный характер ( см табл. 4). В этих случаях коррекция основного нарушения нередко приводит к нормализации или существенному снижению ОХС и ТГ в плазме крови ( например компенсация сахарного диабета приводит к снижению ТГ). Если контроль основного заболевания или фактора не нормализует липидный обмен, целесообразно назначение гиполипидемического препарата.

Основные причины вторичных гиперлипидемий..

Повышение

холестерина

Повышение триглицеридов

Повышение ХС

и триглицеридов

Холестаз

Гипотироидизм

Нефротический синдром

Бета-блокаторы

Эстрогены

Алкоголь

Сахарный диабет

Кортикостероиды

Нефротический синдром

Диуретики

Уремия

Нефармакологические методы лечения атерогенных

гиперлипидемий.

Диета.

Низкохолестериновая диета и изменение образа жизни - первые и необходимые шаги при лечении атерогенных дислипидемий , которые должны постоянно сопровождать гиполипидемическую терапию. В общем виде диетические рекомендации для больных с ГЛП могут быть представлены следующим образом:

  • Снижение потребления холестерина пищи менее 300 мг в день;
  • Снижения потребления жиров животного происхождения до 30% от общей калорийности пищи, при этом потребление насыщенных жиров не должно превышать 10% от калорийности дневного рациона;
  • Повышение доли полиненасыщенных жиров ( соотношение ненасыщенных/насыщенных жиров в пище > 1);
  • Повышение потребления растительных волокон более 30 г в день;
  • Повышение доли сложных углеводов в пище более 55% от общей калорийности пищи;
  • Снижение потребления поваренной соли менее 5 грамм в день; сахара - менее 10 г в день.

Контроль избыточного веса тела.

Соблюдение низкокалорийной/низкохолестериновой диеты, как правило, приводит к снижению веса. В клинической практике для контроля избыточного веса больного удобно пользоваться индексом массы тела (ИМТ) , который определяется по формуле [ вес(кг)/рост (м) в квадрате. ].

Классификация ожирения в соответствии с индексом массы тела

ИМТ Комментарии

< 25 Нормальный вес

25-< 30 Избыточный вес

30-< 35 Ожирение 1 степени

>= 35 Ожирение 2 степени

> =40 Ожирение 3 степени.

Как показали результаты последних научных исследований, в развитии и прогрессировании атеросклероза играет роль не столько само ожирение, сколько экстра- или интраабдоминальное распределение жира .Последний тип ожирения часто сопровождается атеросклерозом. В практической деятельности врача целесообразно определять тип ожирения (центральное или периферическое). Диагноз центрального ожирения легко ставится как по внешнему виду больного, так и по определенным количественным показателям. Соотношение окружности талии (наибольший периумбиликальный диаметр) к окружности бедра ( наибольший перитрахантерный диаметр) у женщин не должно превышать 0.80, у мужчин- 0.90. Кроме того, при центральном ожирение толщина надлопаточной кожной складки превышает 2,5 см. Согласно существующим практическим рекомендациям, снижение веса массы тела не должно превышать 0,5-1 кг в неделю.

Медикаментозная гиполипидемическая терапия.

Показания к началу гиполипидемической терапии определяются неэффективностью низкохолестериновой диеты, когда в течение 3-6 месяцев не удается снизить уровни ОХС и ТГ до желаемого уровня. Прежде чем назначить гиполипидемический препарат, следует убедиться, что у пациента уровни печеночных ферментов и КФК в норме. Месяц гиполипидемической терапии дает предварительный ответ на вопрос о безопасности и переносимости данного препарата. Уровни АСТ и АЛТ не должны превышать двух верхних пределов нормы (50 Е/л), КФК не более 4х верхних пределов нормы (520 Е/л). Оценка эффективности терапии гиполипидемического препарата проводится не ранее чем через 3 месяца после начала лечения, после чего повышается доза препарата или назначается комбинированная терапия. В последнем случае доза первого препарата , как правило, снижается .

Ингибиторы ГМК-Ко-А редуктазы ( статины).

Статины.

Препарат

Фирма, страна

Дозировка кол-во/

Стоимость, USD*

Суточн.

Доза, мг

Ловастатин

(Мевакор)

Merck-Sharp &

Dohme, США

20 мг/28 таб-23.8

20-80

Симвастатин

(Зокор)

Merck-Sharp &

Dohme, США

10 мг/28 таб-25.5

20 мг/28 таб-35.0

5-40

Правастатин

(Липостат)

Bristol-Myers

Squibb, США

20 мг/28 таб.#

10-40

Флювастатин

(Лескол)

Sandoz Pharma,

Швейцария

20 мг/28 таб- 15.9

40 мг/28 таб - 20.0

20-80

* - здесь и далее официальные данные фирм производителей C.I.P.

( январь 1997). # - нет информации по стоимости..

Механизм действия.