Умеренная, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, страница 6

Применение ингибиторов АПФ у пожилых больных осложняется появлением длительного и мучительного кашля особенно у женщин. Часто отмечается развитие гипотензии, что у больных со стенокардией может провоцировать развитие приступов стенокардии. У больных с нарушением функции почек высок риск развития гиперкалиемии,особенно, при сочетанном применении с калийсберегающими препаратами.Также может развиться обратимая почечная недостаточность,что достаточно распространено среди пациентов пожилого и старческого возраста из-за относительно частого наличия стеноза билатеральной почечной артерии.

Что касается назначения препаратов раувольфии и клонидина, а также альфа-метилдопа , то следует помнить,что у 30% пожилых больных развиваются нарушения со стороны ЦНС - оглушенность,депрессии,способность к мыслительной деятельности,синдром паркинсонизма, а также сухость во рту (клонидин,альфа-метилдопа),подавление сексуальных функций,учащение приступов стенокардии (резерпин),задержка мочи.

Артериальная гипертония и гиперлипопротиедемия

Артериальная гипертония нередко сочетается с ишемической болезнью сердца и (или) гиперлипидемией. В этой связи в комплекс лечебных мероприятии необходимо включать мероприятия по снижению уровня холестерина,триглицеридов и атерогенных липопротеинов.

Классификация и диагностика нарушений липидного обмена.

Индивидуальная гиполипидемическая стратегия.

Многофакторная профилактика атеросклероза должна осуществляться на популяционном уровне и индивидуально. Первый подход подразумевает разработку и внедрение федеральных программ по борьбе с высоким уровнем холестерина , аналогичной Национальной Образовательной Программы США по борьбе с холестерином ( NCEP), сахарным диабетом. В нашей стране внедряется в жизнь Федеральная программа по борьбе с гипертонией. Индивидуальный подход - это выявление и коррекция нарушений липидного обмена среди групп высокого риска ИБС и осложнений атеросклероза.

В идеале измерение уровня общего холестерина должно проводиться у всего взрослого населения по достижении 18 лет и при нормальных значениях повторяться через каждые 5 лет ( оппортунистический скрининг). Гораздо большее практическое значение имеет индивидуальный скрининг на наличие атерогенных гиперлипидемий среди пациентов , относящимся к группам высокого риска ИБС и осложнений атеросклероза. Анализ липидограмм обязательно должен проводиться следующим категориям больным ( см. приоритетные группы). В таблице 2 даны желаемые уровни липидов плазмы, рекомендованные для пациентов, относящихся к группам высокого риска атеросклероза.

Желаемые уровни липидов и липопротеинов для больных ИБС или пациентов с 2 факторами риска атеросклерорза.

Липиды, ммоль.л	Желаемый	Пограничный	Высокий
Общий ХС	< 5.2	5.2-6.5	> 6.5
Триглицериды	< 2.0	2.0-2.5	> 2.5
Холестерин ЛНП	< 3.5*, < 2.6**	3.5-4.5	> 4.5
Холестерин ЛВП	> 1.0	0.9-1.0	< 0.9
Соотношение ОХС/ХС-ЛНП	< 5.0	5.0-6.0	> 6.0

* - Рекомендации Европейского Общества Атеросклероза, 1994;

**- Рекомендации Американской Национальной Образовательной Программы

по Холестерину (NCEP), 1993.

Приоритетные группы для скрининга на гиперлипидемию

Группа 1.

· Больные ИБС, периферическим атеросклерозом, гипертонией или в возрасте

старше 60 лет;

· Пациенты с клиническими признаками семейных гиперлипидемий

(утолщение ахилловых сухожилий, ксантомами, ксантеллазмами,

пальмарными стриями, липоидной дугой роговицы);

· Больные с отягощенным семейным анамнезом по гиперлипидемии и/или

атеросклерозом;

• Пациенты с метаболическими расстройствами, которые влияют на

метоболизм липидов ( гипотироидизм , почечная недостаточность, диабет).

• Пациенты, перенесшие реконструктивные операции на сонных,

периферических и коронарных артериях.

Группа 2.

· Больные с двумя или более факторами риска ИБС ( гипертонией, курением,

ожирением, состоянием менопаузы у женщин);

Группа 3.

· Больным с одним фактором риска ИБС.

Группа 4.

· Здоровыe мужчины до 40 лет, женщины молодого и среднего возраста.

Классификация гиперлипидемий

В нашей стране с успехом пользуется классификация гиперлипидемий, принятая экспертами ВОЗ в 1970 году .

Классификация гиперлипидемий ( ВОЗ, 1970).

Фенотип ГЛП	Повышение липидов	Повышение липопротеидов	Встречаемость*
I	ХС+ТГ	Хиломикроны(ХМ)	1%
IIa	ХС ­ или норма	ЛНП	10%
II б	ХС+ТГ	ЛНП+ЛОНП	40%
III	ХС+ТГ	Остатки ХМ+ЛППП	< 1%
IV	ХС или норма + ТГ	ЛОНП	45%
V	ХС+ ТГ	ЛОНП+Хиломикроны	5%

*- в Американской популяции.

Диагностика гиперлипидемий.

Для получения правильных анализов на липиды пациенты должны сдавать кровь натощак после 12-14 часового голодания и воздерживаться от приема алкоголя 72 часа. Диагноз гиперлипидемии правомерен, если повышение липидов плазмы воспроизводится не менее чем в трех последовательных анализах. Если в первых анализах определяются нормальные уровни триглицеридов ( ГЛП IIa), в дальнейшем анализы могут проводиться не натощак, поскольку колебания ОХС плазмы после приема пищи не превышают 10-15%. В стандартизированных биохимических лабораториях допускается колебания коэффициента вариабельности для ОХС не более 3-5%. Индивидуальные колебания для ОХС и ХС-ЛВП обычно не превышют 4-12%, для ТГ - до 14%. Показатели для ОХС и ТГ для каждого больного зимой обычно выше на 25- 30% , чем в летний период.

При постановке диагноза гиперлипидемии следует учитывать, что фенотип ГЛП может меняться взависимости от колебаний веса больного и проводимого лечения. К примеру, ГЛП II б фенотипа может перейти в ГЛП II a при назначении фибратов или снижения веса тела.

Основные фенотипы гиперлипидемий.