Ревматические заболевания и беременность, страница 3

ЛЕЧЕНИЕ ССД У БЕРЕМЕННЫХ

Ø Режим

Ø Диета

Ø Д-пеницилламин – запрещен

Ø Азатиоприн – препарат резерва при поражении почек

Ø Преднизолон (медрол) 15-20 мг/сут (12-16 мг/сут)

Ø НПВС – малые дозы (ибупрофен, кетопрофен)

Ø Ингибиторы АПФ – противопоказан

Ø Дипиридамол – по строгим показаниям

Ø Малые дозы аспирина

Ø Антагонисты Са – амлодипин 5-10 мг/сут.

Ø Солкосерил – осторожно

ДЕРМАТОМИОЗИТ/ ПОЛИМИОЗИТ (ПЕРВИЧНЫЙ)

И БЕРЕМЕННОСТЬ

Ø Острое и подострое течение – вопрос не стоит

Ø Хроническое течение – беременность разрешена (могут быть обострения)

Ø До 50% пациентов – возможно полное излечение болезни; при беременности не исключен рецидив

ИНФОРМАТИВНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРИЗНАК АКТИВНОСТИ – ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ (КФК, альдолаза, АЛТ, АСТ, ЛДГ)

Лечение

·  Режим

·  Диета

·  Преднизолон 20-30 мг/сут (медрол – 16-24 мг/сут)

·  Метотрексат – противопоказан

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА  И БЕРЕМЕННОСТЬ

·  Висцериты сравнительно редко

·  Артрит – улучшение во время беременности и обострение после родов

·  Ксеростомия и серофтальмия – отсутствие динамики

·  У матерей детей с красной волчанкой новорожденных часто обнаруживается субклинический вариант болезни Шегрена

Лечение

При необходимости малые дозы преднизолона – 5-15 мг/сут. (медрола – 4-12 мг/сут.).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФЛС)

И БЕРЕМЕННОСТЬ

Опасность для плода

·  Рецидивирующие спонтанные аборты

·  Задержка развития плода и уменьшение объема амниотическ2ой жидкости

Опасность для матери

·  Венозные тромбозы

·  Артериальная акклюзия

·  Нарастающая тромбоцитопения и кровотечения

Информативные лабораторные тесты

·  Антитела к b₂ микроглобулину

·  Антитела к кардиолипину

·  Волчаночный антиокоагулянт

·  Ложноположительная реакция Вассермана

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АФЛС

ü При отсутствии анемнеза тромбоэмболий и невынашивания беременности – низкие дозы аспирина – 81 мг/день.

ü При анамнезе невынашивания беременности во II и III триместрах – низкие дозы аспирина (81 мг/день) + низкие дозы гепарина 5-10 тыс. ЕД. подкожно 2 раза в день.

ü При предшествующих тромбоэмболических осложнениях – антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином – фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день; фрагмин (дальтепарин) 2,5-5 тыс. МЕ в день.

ü Варфарин является тератогенным.

ü Вторичный АФЛС на фоне активной СКВ – высокие дозы преднизолона - > 40 мг/день.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) И БЕРЕМЕННОСТЬ

ü Первое описание улучшения течения РА – Hench et al. (1938).

ü Стабилизация и даже ремиссия РА при беременности, особенно в I триместре – 75%.

ü Риск обострений РА возрастает в первые 3 и > месяцев после родов (90%).

ü Женщины с РА не отличаются по частоте осложнений беременности (спонтанные аборты и преждевременные роды).

ü Бесплодие – фактор риска развития РА.

ü Роды – протективный фактор при РА.

ü Женщины, имеющие более 3-х детей – группа риска более тяжелого течения болезни.

ü Комбинированные оральные контрацептивы оказывают протективный эффект в плане развития РА и уменьшают проявления болезни.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Разрешены

ù Преднизолон (медрол)

ù НПВП (ибупрофен, кетопрофен)

ù Сульфасалазин

ù Циклоспорин

ù Этанерцепт

ù Инфликсимаб

ù Анакинра

ù Азатиоприн – препарат резерва для тяжелых случаев

Запрещены

ù Д – пеницилламин

ù Лефлуномид (арава)

ù Циклофосфамид и хлорамбуцил

ù Метотрексат

Препарат должен быть отменен и женщинами и мужчинами по крайней мере за 3 месяца до планируемой беременности

СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ

§  Анкилозирующий спондилит

§  Псориатический артрит

§  Синдром Рейтера

§  Воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона)

Возможно улучшение или ухудшение процесса в течение беременности и обострение после родов.

Лечение

¯ Сульфасалазин 1,5-2 г/сут.

¯ Преднизолон 10-20 мг/сут.

¯ МПВП – ибупробен, кетопрофен

РЕАКТИВНЫЙ ХЛАМИДИИ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ

И БЕРЕМЕННОСТЬ

¯ Возможно внутриутробное заражение ребенка

¯ Диагностические методы

·  ПЦР

·  культура клеток Mc Coy

·  РИФ

¯ Лечение

·  Эритромицин

·  Азитромицин

·  Ровамицин

·  Кларитромицин в I триместре только по абсолютным показаниям

·  Мидекамицин (макропен) – осторожно

·  Джозамицин (вильпрофен) - осторожно

Противопоказаны

·  Доксициклин

·  Ципрофлоксацин

·  Ломефлоксацин

·  Рокситромицин

¯ Обязательный контроль

ТРАНЗИТОРНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ БЕРЕМЕННОСТИ

ü Может имитировать артрит и остеонекроз

ü Это редкое состояние неизвестной этиологии с поражением тазобедренных суставов (чаще левого). Могут вовлекаться коленные и плечевые суставы

ü Чаще встречается у полных женщин

ü Показано проведение МРТ для исключения остеонекроза головки бедра

ü Лечение

·  ограничение нагрузки

·  отдых

·  ацитаминофен

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

4  Все женщины планирующие беременность должны получать в день не менее 0,4 мг фолиевой кислоты

4  В обменной карте обязательно указать принимала ли женщина преднизолон и дозу.

4  Практически при всех РЗ целесообразен переход на малые дозы преднизолона (10-20 мг/сут.) по крайней мере за 2 месяца до родов

4  При постоянном приеме преднизолона (медрола) за 5-7 дней до родов дозу удвоить. Эта же доза сохраняется 2-3 недели после родов с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей

4  Женщины, получающие преднизолон могут кормить ребенка грудью (в молоке ≈ 20-30%)

4  При дозе >20 мг/сутки – 4-х часовой интервал

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

¬ В целом беременность может иметь успешный исход при ревматических заболеваниях.

¬ Решение вопроса об оптимальном времени планирования беременности требует индивидуального подхода.

¬ Исход беременности во многом зависит от адекватности терапии.

¬ Не следует лишать женщин радостей материнства.