Острый перфоративный аппендицит: История болезни, страница 4

место перкуссии	верхняя(относительная)	нижняя
правая срединно-ключичная линия	на уровне 4 ребра	на уровне нижнего края рёбер­ной дуги
срединная линия	-	на границе между верхней и средней третью расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупком
левая рёберная дуга	-	на уровне 7 ребра

                                            Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии	9 см
по срединной линии	8 см
по рёберной дуге	7 см

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка и почки для исследования не доступны.

Мочевыделительная система

    Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пу­зырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря притупленный тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система

    Признаков, указывающих на растройство эндокринной системы нет.При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Вторичные половые признаки выражены.

Нервная система

    Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Движения координиро­ваны, в позе Ромберга устойчива. Дермографизм чёткий, красный.

Место болезни

На передней брюшной стенке в правом и левом подреберье отступя на 1,5 см книзу по срединно-ключичным линиям параллельно рёберным дугам, длинной по 6 см; а также в правой и левой подвздошных областях на середине расстояния справа (место доступа по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову) и на середине нижней трети слева, по линии соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком длинной 11 и 6 см соответственно; и в области срединной линии живота длинной 25см имеются послеоперационные раны, их глубина по 12 см. Рана от срединной ляпарото­мии заживает первично, в остальных ранах наличие грануляционной ткани и небольшое количество гнойного экссудата. Области ран припухлые, отёчные (tumor), гиперемиро­ванные (rubor), болезненные - напряжение всей передней брюшной стенки, положи­тельные симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя (dolor), местная температура их по­вышена(color) и мышцы передней брюшной стенки не участвуют в дыхании (functio lesa). На дорсальной поверхности спины, в крестцовой области находится трофически-некротическая язва (пролежень); его границы: сверху - 5 поясничный позвонок, снизу - на 3 см выше копчиковой кости по позвоночной линии (3 крестцовый позвонок), боко­вые границы совпадают с паравертебральными линиями; его размеры: 8 на 6 см. В об­ласти язвы видны поверхностные некрозы, замещающиеся соединительной тканью дермального происхождения, отделяемого нет, пролежень подвижен, легко смещается, наблюдается повышенная кожная чувствительность.

                                                            Анализ крови:

эритроциты в 1мкл	гемоглобин в г/л	цветовой пока­затель	ретикулоциты в %	тромбоциты в 1мкл
4100000	125	0,88	0,8	300000

лейко­циты	эозино­филы	ба­зофилы	нейтро­филы				лимфо­циты	мо­ноциты	СОЭ
12000 в 1 мкл	1%	-	мие-лоци- ты    -	юные 5%	пало-чкоя-дерн-ые 8%	сег-мен-тоя-дер-ные 63%	18%	5%	20 мм в час

Изменений со стороны красной крови нет. Абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево. СОЭ увеличена.

                                     Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб больной на боль в области послеоперационных ран, на  запоры (опорожнение только с помощью клизмы ), сухость во рту, потерю аппетита; на основании истории настоящего заболевания: появление неясных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты, затем локализование болей в правой подвздошной области, вздутие, асимметрия живота через сутки, резко положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя, проведённых операций: ляпаротомия, аппендэктомия, тотальная иммобили­зационная назогастроинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, пе­ри­тонеальный лаваж  и этапная санационная реляпаротомия, наличие гнойного экссудата в брюшной полости и отхождение его по дренажам, а также появлением трофически-некротической язвы в области крестца; на основании Status localis: послеоперационные рубцы правых и левых подвздошных и подрёберных областей, срединной линии живота с наличием грануляций и признаками воспаления, а также трофически-некротическая язва крестцовой области с признаками некроза; на основании данных анализа крови: нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево, увеличение СОЭ ставлю клинический диагноз:

·  основной диагноз: Острый перфоративный аппендицит

·  осложнения основного: Общий гнойный перитонит,пролежень крестцовой области

·  сопутствующий: нет

План   лечения.

1.  Первичная   хирургическая   обработка   гнойных   ран, перевязки.

2.  Антибактериальная   терапия:

    метрогил  по   100,0  ´ 3 раза  в   сутки  в/в;

    диоксидин  0,5% 30,0 + 200,0  физиологического   раствора  ´  3

    раза   в   сутки   в/в;

    гентамицин  80 мг  ´  3   раза   в   сутки  в/м;

    карбенициллин 1,0 ´  4  раза  в   сутки  в/м.

3. Мазь «Зовиракс» 3% наносить на область высыпания

4. Дезинтоксикационная   терапия:

    гемодез  400,0  в/в  капельно;

    реополиглюкин  400,0  в/в  капельно.

5.Общеукрепляющая   терапия:

    глюкоза  5%  400,0 + трентал  5,0  в/в  кап., 

    альбумин  10%  100,0  в/в  капельно;

    рибоксин 10,0 ´ 4 раза  в  сутки  в/в;

    витамины   группы   В.

                                                     Дневник курации: