Окклюзивные заболевания артерий

ОККЛЮЗИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Виды заболеваний по частоте и этиологии:

I.  Атеросклероз (90%) – липоидная инфильтрация стенок артерий крупного диаметра.

Причины: 1) нервно-психические факторы

                  2) алиментарные факторы (холестерин)

                  3) эндокринные факторы (диабет, подагра, ожирение, гипотиреоз)

                  4) наследственность

                  5) аутоиммунные факторы

Локализация поражения: миокард, головной мозг, верхние и нижние конечности, почки.  Встречается у пациентов старше 40-50 лет.

II.  Неспецифический аортоартериит – воспаление интимы крупных артерий аутоиммунного характера; предполагается роль вредных производственных факторов. Страдают преимущественно молодые женщины (20-40 лет), причем в 7 раз чаще мужчин. Локализация: дуга аорты (70%), почечные артерии(40%), нисходящий отдел грудной аорты (18%), бифуркация аорты, крупные висцеральные ветви аорты (сонные и подключичные). Может быть сочетание различных бассейнов.

III.  Облитерирующий эндартериит. Поражает нижние (чаще) и верхние (реже) конечности (синдром Рейно). Всегда поражается один бассейн.

Возможные причины: 1) аутоиммунные факторы

                                       2) повторные переохлаждения

                                       3) курение

                                       4) травмы конечностей

                                       5) инфекции

                                       6) стрессы

                                       7) эндокринные заболевания (надпочечники)

IV.  Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – это облитерирующий эндартериит + мигрирующий тромбофлебит глубоких и поверхностных вен (т.е. одновременная патология и артерий, и вен только нижних конечностей!).

            Теории: 1) воспалительная

                           2) аллергическая

                           3) интоксикация

                           4) курение

                           5) переохлаждение

                           6) стрессы

V.  Диабетическая ангиопатия. Поражаются самые мелкие артерии, в том числе и            vasa vasorum; страдает реология крови. Локализация – нижние конечности.

VI.  Постэмболические окклюзии.

VII.  Врожденная патология артерий.

Частота поражения сегментов нижних конечностей:

1.  Бедренно-подколенный – 50%

2.  Аортобедренный – 20-25%

3.  Голени – 15-17%

4.  Подвздошно-бедренный – 4%

Патофизиология:

В норме давление в артериях 60-70 мм. рт. ст. При снижении давления ниже 60 мм происходит понижение интенсивности обмена веществ. При снижении АД до 20-30 мм. рт. ст. – выравнивается артериальное и венозное давление Þ гипоксия тканей, метаболический ацидоз, неврологические нарушения, некроз, гангрена. В капиллярах происходят следующие процессы: снижение кровотока, увеличение проницаемости, деформация и склеивание эритроцитов, сладж-феномен, периферические микротромбозы.

Классификация

По Лидскому:

1.  Начальная (зябкость, парестезии, потливость)

2.  Функциональных расстройств (перемежающаяся хромота)

3.  Трофических изменений (боли в покое)

4.  Гангренозная

По Руфанову:

1.  Компенсации

2.  Декомпенсации

3.  Омертвения

По Покровскому:

1 – 1 км

2а – до 200 метров

2б – 200-50 метров

3а – 50-25 метров

3б – боли в покое

4 – язвенно-некротическая (гангренозная).

Клиника (особенности каждой нозологии)

1.  Облитерирующий атеросклероз: крупные сосуды, медленное течение, возраст старше 40 - 50 лет, мужчины чаще, чем женщины, несимметричность поражения.

2.  Неспецифический аортоартериит: вначале - симптомы общего заболевания или воспаления («полиневриты», «полиартриты», «пневмонии»). Аллергический компонент в 100% случаев. Локализация: средний сегмент аорты и ее крупные ветви. Процесс может быть симметричным.

3.  Болезнь Бюргера: клиника эндартериита + мигрирующего, упорного, рецидивирующего поверхностного и глубокого тромбофлебита. Всегда присутствует аллергический компонент.

4.  Облитерирующий эндартериит: мужчины до 30 лет, дистальные отделы нижних (реже верхних) конечностей, симметричность поражения, волнообразное течение (ремиссия Þ обострение), более быстрое развитие трофических расстройств.

5.  Диабетические ангиопатии: длительный анамнез (более 10 лет), фон – СД, возраст часто старше 50 лет, симметричность, дистальные отделы конечностей. Характерны одновременно полиневриты, ангиопатии сетчатки, нефропатии.

6.  Синдром Лериша – это атеросклероз бифуркации брюшной аорты: окклюзия или стеноз. Поражаются не только бедренные, но и обе (поверхностная и глубокая) подвздошные артерии! В клинике характерна триада: высокая (ягодичная) перемежающаяся хромота; поражение обеих ног одновременно; импотенция, запоры, боли в животе.

Диагностика:

Жалобы: они общие для всех заболеваний

1.  Перемежающаяся хромота

2.  Боли в покое

3.  Зябкость конечностей

4.  Прогрессирующие трофические расстройства (ногти, волосы, кожа).

Осмотр:

1.  Бледность

2.  Гипотрофия мышц

3.  Обеднение волосяного покрова

4.  Гиперкератозы

5.  Деформация и ломкость ногтей, грибок

6.  Запустение подкожных вен

7.  Снижение кожной температуры

Аускультация: систолический шум (стеноз) = симптом Глинчикова

Функциональные пробы:

1.  Оппеля (плантарная ишемия)

2.  Раштова: нога под углом 45°, движение стопой 2 минуты – опускают ногу с кровати. Вместо быстрого покраснения стоп наступает бледность (дольше 3 сек.) и нет заполнения подкожных вен более 8 секунд.

3.  Гольдфляма: быстрая утомляемость стопы на стороне поражения при движениях в голеностопном суставе.

4.  Самуэлса: при этом они еще и бледнеют.

5.  Панченко: нога на ногуÞпарестезии.