Клиническая история болезни хирургического больного, страница 2

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое и с чем оно связано).

Телосложение: правильное, неправильное. Питание: нормальное, по­ниженное, повышенное, ожирение, кахексия. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, вес.

Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: обычной окраски, бледные, гиперемированные, цианотичные, иктеричные, землистые. Влаж­ность, тургор кожи. Пигментация. Телеангиоэктазии. Сыпь (характер эле­ментов). Расчесы. Кровоподтеки. Рубцы. Опухолевидные образования. Трофические расстройства.

Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Ожирение, преимущественная локализация отложений жира. Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность (общие, местные).

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и под­ключичных, подмышечных, локтевых, паховых узлов. Их величина, конси­стенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окру­жающими тканями.

У женщин описываются результаты осмотра и пальпации молочных желез.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (умеренное, слабое, хорошее), имеющиеся деформации, изменение конфигурации сус­тавов, объем активных и пассивных движений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание носом, ртом (затрудненное, свободное). Характер голоса (громкий, тихий, охриплость, афония).

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Ритм, глубина дыхания. Число дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки. Окружность груд­ной клетки и определение дыхательных экскурсий. Участие в дыхании обеих половин грудной клетки, наличие деформаций или других патологи­ческих образований грудной клетки.

Характер перкуторного звука. Топографическая перкуссия: границы легких по стандартным линиям, подвижность нижних краев. Голосовое дрожание.

Результаты аускультации лепсих (характер дыхания, наличие хрипов, их характеристика и локализация).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области шеи: патологические изменения сосудов.

Пульс, его частота, ритм, наполнение. Артериальное давление. Дефор­мации в области сердца, характеристика верхушечного толчка.

Границы абсолютной и относительной сердечной гупости.

Результаты аускультации сердца: тоны (ясные, приглушенные), нару­шение ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Шумы и их характеристика. Шум трения перикарда.

Функциональные пробы: проба Штанге (задержка дыхания на вдохе после двух глубоких дыханий) хорошая — 40-50 с, слабая — ниже 30 с.

Проба Собразе : задержка дыхания на выдохе после двух глубоких ды­ханий (средние величины 20-25 с).

Определяется пульсация периферических артерий на верхних и ниж­них конечностях, аускультация сосудов (патологические шумы).

При наличии изменений венозных сосудов описывается внешний вид, расположение, выраженность варикозно расширенных вен, отеки и другие изменения. Результаты функциональных проб.

NВ! В случае, если заболевание артерий или вен конечностей является основным, подробное описание изменений, результаты проведенных функциональных проб записываются при описании местного статуса.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: сохранен, понижен, повышен, анорексия, извращен. Отвра­щение к пище.

Язык: влажный, сухой. Чистый, обложен. Характер и цвет налета. На­личие трещин, язв. Состояние зубов, десен.

Живот: симметричность, форма, величина, вздутие (равномерное, не­равномерное), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Наличие деформаций, рубцов.

Пальпация живота (поверхностная, глубокая): болезненность при пальпации, ее локализация и интенсивность. Наличие или отсутствие на­пряжения мышц передней брюшной стенки, его локализация и интенсив­ность. Основные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Воскресенского): положительны или отрицательны. При наличии клини­ки острых хирургических заболеваний брюшной полости выявляется на­личие или отсутствие характерных для той или иной нозологии симпто­мов. Результаты пальпации печени, селезенки и др. Определяются дефекты в брюшной стенке (грыжи, диастаз прямых мышц), их локализация и раз­меры. Опухолевидные образования и инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости (локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность, наличие флюктуации).

N8! У здорового человека в брюшной полости пальпации доступны только слепая, сигмовидная кишки и позвоночный столб. Пальпация дру­гих органов возможна либо при наличии в них той или иной патологии (приводящей к изменению плотности, размера, подвижности органа), либо при дефиците массы тела (истощении) больного.

Перкуторно определяется наличие жидкости в брюшной полости (уко­рочение перкуторного звука в отлогих местах живота, меняющего свои границы при перемене положения туловища), свободного газа (исчезнове­ние печеночной тупости —- симптом Спижарного).

Размеры печени по Курлову, размеры селезенки.

Аускультативно определяется наличие и характер перистальтики (от­сутствует, единичные шумы, вялая, ровная, уо»зена, стенотическая, резо­нирующая). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

Прямая кишка: осмотр области заднепроходного отверстия (наружные геморроидальные узлы, кондиломы, трещины, свищи и др.). При пальце­вом исследовании прямой кишки описывается тонус сфинктера (обычный, ослаблен, повышен), наличие болезненности при его пальпации. Наличие и консистенция каловых масс, их цвет. Инфильтраты, опухоли, их локализация. Патологические примеси (слизь, кровь, гной). У мужчин определяют­ся размеры и пластичность предстательной железы, симметричность (рав-новеликость) ее долей и сохранность междолевой бороздки.

N8! Учитывая отмеченную в последние годы высокую частоту рака прямой кишки, пальцевое ректальное исследование проводится в обяза­тельном порядке всем больным по достижении 40 лет (вне зависимости от патологии и профиля отделения).

Стул: регулярный, не регулярный, частота; оформленный, не оформлен­ный. Количество (небольшое, умеренное, обильное). Цвет: обычный, бес­цветный (ахоличный), черный и т.д. Наличие примесей крови, слизи, гноя.

МО ЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Наличие изменений наружных половых органов. Исследование наруж­ных отверстий паховых каналов.