2. Средняя: многократная рвота, часто с кровью; страх смерти, возбуждение, бледность, гиперсаливация, осиплость голоса, боли в эпигастрии и за грудиной, жажда, высокая температура, пульс до 120, мало мочи. Длительность – 10-15 дней.
3. Тяжелая: Шок! Тяжелая интоксикация!
Осложнения:
1. Стриктуры
2. Рак пищевода
3. Перфорация
4. Пневмонии
5. Абсцессы
6. Бронхоэктазы
7. Дивертикулы
8. Пищеводно-бронхиальные свищи
Неотложная помощь:
1. Промывание рта и желудка: 2% сода или 1% уксусная кислота
2. Наркотики
3. Холинолитики
4. Антигистаминные средства
5. Противошоковые средства
6. Дезинтоксикация
7. Новокаин (перорально)
8. Нейролептики
9. Реолитики
10. Сердечно-сосудистые средства
11. Гормоны
12. Лечение ацидоза (5% сода)
13. Парентеральное питание (3-4 дня)
14. Антибиотики
15. Профилактика стриктуры
ü Микстуры (подсолнечное масло, новокаин, анестезин, антибиотик)
ü Кормление с 3-4 дня охлажденной пищей, мягкое бужирование
ü Раннее бужирование (9-11 день) – в течение 1-1.5 мес. вместе с лидазой.
ü Позднее бужирование!!! (чаще всего) – с 7 недели.
Виды бужирования (используются бужи номерами от 8 до 40, т.е. 17 бужей т.к. у них только четные номера):
1. Слепое (per os)
2. По металлическому проводнику-струне пластмассовыми бужами под рентген-контролем (используется чаще всего)
3. Под контролем ФГС
4. Бужирование «без конца»
5. Ретроградное (через гатростому)
Хирургическое лечение стриктур.
Стриктуры бывают:
1. Короткие – менее 3 см (одиночные и множественные)
2. Трубчатые – более 3 см (одиночные и множественные)
а) Высокие (до бифуркации)
б) Низкие (от бифуркации до кардии)
1 этап – гастро- (энтеро-) стомия – но она не всегда нужна.
Варианты гастростомии:
1. по Кадеру
2. по Штамму-Сенну
2 этап – пластика пищевода:
а) частичная
б) тотальная
Варианты пластики пищевода:
1. тонкой кишкой
2. толстой кишкой
3. желудком
Пластика проводится не ранее 2 лет от ожога.
Виды трансплантата:
1. Предгрудинный
2. Ретростернальный
3. Внутриплевральный
4. Заднемедиастинальный
Классификация:
Макроскопически различают:
1. Внутрипросветные (полипообразные)
2. Внутристеночные (интрамуральные)
Гистологически выделяют:
1. Эпителиальные
2. Неэпителиальные: лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы и т.д.
По частоте:
1. Лейомиома
2. Кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные)
Клиника:
1. Очень медленный рост – бессимптомный период крайне длительный.
2. Главный симптом – дисфагия!!!
3. Боли (хотя бывают невсегда)
4. Регургитация (если опухоль на ножке)
5. Пищеводное кровотечение (при изъязвлении опухоли)
6. Нагноение кист – высокая температура, интоксикация
7. Сдавление органов средостения (вагуса, трахеи, бронхов, сердца)
8. Малигнизация (особенно хорошо это делают папилломы)
9. Перфорация
Диагностика:
1. Рентгенология
2. ФГС с биопсией
Лечение:
1. Электрокоагуляция опухоли (если она на ножке)
2. Иссечение
3. Резекция участка пищевода вместе с опухоль (используется довольно редко).
Рак пищевода занимает 6-7 место по стране среди раков; встречается преимущественно у людей 50-60 лет. По летальности он стоит на 3 месте после рака желудка и легких.
Этиология:
1. Раздражение слизистой (термическое, химическое, механическое)
2. Предраковые состояния: ахалазия, дивертикулы, грыжи ПОД, хронический эзофагит, пептические язвы, доброкачественные опухоли (особенно папилломы и полипы!!!).
3. Рубцовые стриктуры
4. Сидеропенический синдром (анемия, ахлоргидрия и атрофия слизистых).
Патологическая анатомия:
1. Рак среднегрудного отдела – 60%
2. Нижнегрудного и абдоминального отделов – 30%
3. Верхнегрудного и шейного отделов – 10%
Макроскопически:
1. Узловой – 60%
2. Язвенный – 30%
3. Инфильтрирующий – 10%
Гистологически:
1. Плоскоклеточный – 90%!!!
2. Аденокарцинома – 10%
Пути метастазирования:
1. По пищеводу
2. Лимфогенно
3. Гематогенно
Направление метастазирования зависит от локализации:
A. Верхняя треть Þ вверх (над- и подключичные лимфоузлы)
B. Средняя треть Þ в средостение
C. Нижняя треть Þ вниз, ниже диафрагмы, вдоль чревного ствола, желудка, селезенки, в печень (поэтому необходима лапароскопия для поиска этих отдаленных метастазов).
Органы – «мишени» для отдаленного метастазирования:
1. Печень
2. Легкие
3. Кости
Международная классификация по системе TNM.
Т0 – нет опухоли
Т1 – диаметр опухоли менее 5 см, нет стеноза
Т2 – более 5 см, стеноз, прорастает всю стенку
Т3 – выходит за пределы стенки пищевода
N0 – нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 - подвижные лимфоузлы с одной стороны
N2 – подвижные лимфоузлы с двух сторон
N3 - неподвижные лимфоузлы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы!
1. Местные симптомы
2. Симптомы поражения соседних органов
3. Общие симптомы
Местные симптомы:
1. Латентный период – 1-2 года!
2. Дисфагия – 70-98% - основной, ведущий симптом!!!
3. Боли – 33%
4. Срыгивание
5. Пищеводная рвота – 23%
6. Запах изо рта
7. Отрыжка (при поражении кардии)
8. Гиперсаливация
Симптомы вовлечения соседних органов:
1. Возвратный нерв Þ афония, осиплость голоса
2. Симпатический ствол Þ синдром Горнера
3. Вагус Þ брадикардия, рвота, кашель
4. Диафрагмальный нерв Þ паралич купола диафрагмы
5. Плечевое сплетение Þ боли!!!
6. Гортань Þ стридорозное дыхание
7. Трахея, бронхи Þ кашель
8. Свищи Þ кашель
9. Периэзофагит
10. Медиастинит
11. Перикардит
12. Массивные кровотечения
Общие проявления:
1. Голодание Þ истощение, слабость, анемия
2. Интоксикация Þ истощение, слабость, анемия
Особенности клиники в зависимости от локализации рака:
ü Верхняя треть – протекает очень мучительно
ü Средняя треть – дисфагия, быстрое вовлечение соседних органов, тяжелые осложнения
ü Нижняя треть – напоминает «стенокардию». Прорастает плевру, диафрагмальный нерв
Диагностика:
1. Рентгенография пищевода, средостения, легких
2. Томография средостения
3. Эзофагоскопия + биопсия
Дифференциальная диагностика:
1. Кардиоспазм
2. Рубцовые сужения
3. Доброкачественные опухоли
4. Язвы
5. Эзофагит
6. Туберкулез пищевода
7. Внепищеводные образования (плевры, перикарда, трахеи, средостения, лимфоузлов и т.д.)
Тактика лечения определяется локализацией опухоли, стадией процесса и сопутствующими заболеваниями.
А) Лучевая терапия. Применима в случае локализации опухоли в шейном и верхне- грудном отделах.
Гистология: плоскоклеточный.
Б) Хирургическое лечение
1. Среднегрудной отдел – операция Торека-Добромыслова. Выполняется в 2 этапа и поэтому она особенно показана у ослабленных больных.
1 этап – резекция пищевода с опухолью и выведение 2-х эзофагостом.
2 этап – через 6-8 месяцев восстановление непрерывности с помощью кишки.
2. нижняя и средняя треть (у молодых): операция Льюиса – перемещение желудка в правую плевральную полость после резекции пищевода. Иногда при этом удаляют кардию или дно желудка.
3. Операция Гордока (при раке нижней трети) – резекция пищевода (часто вместе с проксимальной резекцией желудка) и перемещение желудка в левую плевральную полость.
4. Операция Черноусова – при раке верхней трети – замещение резецированного пищевода «стеблем» из желудка
В) Комбинированное лечение: лучевая терапия + операция (при протяженности опухоли по пищеводу более 10 см) – 30-50 Гр через 2-3 дня.
Г) Паллиативные операции:
1. Гастростомия для кормления больного
2. «Реканализация» опухоли и эндопротезирование
Д) Химиотерапия – малоэффективна. Используют 5-фторурацил, фторафур.
Прогноз – очень плохой!!! Выживаемость свыше 5 лет – менее 10%!!!
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.