Диагностика хирургических заболеваний печени

 Диагностика хирургических заболеваний печени

За последние годы число больных с очаговыми заболевания­ми печени заметно увеличилось, что в значительной степени можно связать с использованием более современных методов ди­агностики.

Прежде всего такими методами являются ультразвуковое исследование и коленнотерная томография, позволяющие выявить небольшие патологические очаги печени - диаметром до 1-2 см, и даже до 0,5 см.

Вместе с тем, например, мнение гемангиомы, плотность ко­торых близка к плотности паркнксимы печени, выявляются плохо или не выявляются (до операции) вообще. Аналогичные труд­ности обнаружения гепатоцеллюлярного рака, а также дифферен­циальной диагностики метатстазов опухоли и абсцесса печени из-за низкого градиента плотности отличают многие авторы.

С целью повышения информативности исследования при КТ, в частности, используется методика так называемого внутривен­ного "усиления". При этом градиент пораженных и непораженных участков паренксимы становится более существенным, что и на­зывает выявить заболевание. Правильный диагноз возможен в 92-95%.

В последнее время для диагноста стал использоваться компьютерный томограф фирмы Филипс "Томоскан", который представляет дополнительные возможности при дифференцильной и топической диагностики очаговых поражений печени. Он поз­воляет воспланять мультипланарную реконструкцию изображения, а в перспективе и строить трехмерное изображение печени, оценивать ? патологического образования: изучать его взаимо­отношение с соудистой сетью, протоковой системой, прогнози­ровать возможные интраоперационные проблемы и мтодедом вычи­тания изображения моделировать объем оперативных вмеша­тельств, прорабатывая модель операции на компьютере.

Другим примером повышения результативности исследования является методика использования меченных эритроцитов с по­мощью однофотонной эмисионной компьютерной томографии. К настоящему времени получены сведения, что эта методика явля­ется высокоспецифичным методом, позволяющим эффективно диф­ференцировать гемангиомы, от других очаговых поражения пече­ни.

При выполнении исследований печени с помощью магнит­но-резонансной топографии, которая также является высокоин­формативным методом, используя новые поколения контрастных препаратов ("Магневист" фирмы "Шеринт" ФРГ) повышается достоверность обнаружения и ? опухолей печени.

Необходимо отметить, что сочетание некоторых методов исследования, как например, компьютерной топографии ЭРХПГ, компьютерной топографии и суперселективной ангиографии уве­личивает ? правильных диагнозов. При чем не столько за счет увеличения выявляемости новообразований печени, сколько за счет снижения числа спорных и трудных для анализа данных, что часто имеет важное значение для исследующего выбора оп­тимального метода лечения.

Однако из-за дороговизны эти методы пока не получили ши­рокого распространения.

Более доступным, но не менее информативным исследованием является ультразвуковое сканирование. Разрешающая способ­ность этого метода позволяет поставить правильный диагноз в 87-93%. Этот метод исследования многие авторы называют скри­кинговым.

Кроме того значительно повысить ? способность УЗИ позво­ляет методика компьютерной отработки УЗ изображения, за счет способности монитора компьютера различать 256 градаций серой шкалы. Информативность метода при этом достигает 97,4%.

Особое место занимает УЗИ в ходе самой операции. Интрао­перационное УЗИ позволяет обнаружить патологические очаги, не найденные при дооперационном обследовании.

Одним из последних достижений в этой области является лапароскопическое ультразвуковое исследование. Если же учесть, что лапароскопия нередко выполняется до операции с целью оценки распространенности опухолевого процесса, то до­полненное лапароскопическим УЗИ с дуплексным сканированием, появляется возможность более достоверно, чем при транскубан­ном исследовании ставить на вопрос о границах опухоли, ее распространенности, метатстазировании, свищи с сосудами и протоками.

В последнее время отчетливо прослеживается отход от ин­вазивных методов исследования, как например ангиография, хо­тя это не всегда оправдано, особенно при обширных поражениях печени. Особые трудности возникают порой с решением вопроса о локализации опухоли по отношению к окружающим тканям и ор­ганам, т.е. с ее ?. Кроме того этот метод позволяет выявить особенности анатомических ? печени и соотношение с ними оча­гов.

Ценными методами исследования являются также лапароско­пия и пункционная биопсия с циталогическим и даже гисталоги­ческим исследованием новообразований.

Пункционная биопсия может выполняться как под контролем УЗИ, КТ, так и при лапароскопии.

Этот метод позволяет в 87% случаев поставить диагноз до операции, что особенно ценно и необходимо в тех случаях, когда состояние больного не позволяет выполнить лапаратомию, но подтверждение диагноза необходимо.

Помимо специальных методов исследования при диагностике опухолей и паразитарных заболеваний печени дополнительную ценную информацию дают иммунологические и серологические исследования, о чем говорилось в лекции.

2. Оценка функциональных резервов печени

Определение функционального резерва печеночной ? явля­ется важной проблемой хирургической гепатологии, поскольку для выработки оптимальной тактики лечения больных необходимы надежные прогностические критерии вероятности развития пече­ночной недостаточности.

В последние года расширяются показания для резекции пе­чени. Однако, риск этих вмешательств остается высоким, а ле­тальность по данным различных авторов колеблется от 4 до 24%.

Одна из схем для расчета функционального резерва печени основанная на исследовании нагрузочной пробы с антинирином. Так как ? наиболее полно характеризует дезинтоксикационноме­таболическую функцию всей печени. При выполнении функцио­нальной гепатосцинтиграфии с бралезидой на гамма камере FO Gamma-4 определяется долевая активность остающейся печени как отношение максимальной радиоактивности остающейся части печени (с учетом предполагаемой резекции) к радиоактивности всей печени. С помозью КТ определяется долевой объем остаю­щейся печени как отношение КТ-объема остающейся части к объ­ему всей печени. Функциональный резерв остающейся печени рассчитывается как призведение клиренса антипирина на доле­вую активность остающейся печени и долевой объем остающейся печени в мл/кг/час и лежит в основе предоперационного заклю­чения о ? резекции и риске острой печеночной недостаточности.

N - 10-15 мл/кг/час.

Показатели функциональной активности печени, рассчитан­ной с помощью антипириновой ?, коррелируют с послеоперацион­ной динамикой традиционных биохимических функциональных тестов и с тяжесью течения послеоперационного периода.

Функциональный резерв остающейся печени меньше 6 мл/кг/час связан со 100% послеоперационной летальностью, по­этому выполнение больших резекций печени при таком резерве следует считать абсолютно противопоказанным.

Изучаются и разрабатываются и другие критерии по опреде­лению функционального резерва печени, например, по состоянию лизосомального аппарата гепатоцитов. Пороговые уровни нару­шений проницаемости мембран лизосом гепатоцитов позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие пече­ночной недостаточности.

Другим способом определения функционального резерва пе­чени является ультразвуковое допплеровское исследование кро­вотока по ? вене.

Значение базального кровотка < 420 мл/мин и функциональ­ной нагрузки (1% р-р гистамина 0,01 мл/кг массы тела подкож­но за 5-10 мин до исследования) <1,0 - считаются критически­ми и при их наличии необходимо принимать меры по восстанов­лению функции печени и воздерживаются от травматичных вмеша­тельств на печени.

Фактры риска при хирургических вмешательствах на печени:

- цирроз (летальность повышается в 6 раз особенно, если цирроз сочетается с гепатоцеллюлярной карциномой - со­четаемость встречается в 78,3%);

- длительность операции (более 300 минут);